‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫تصریح شرفي‬

‫أنا الممضي (ة) أسفله‬

‫ود(ة)‬ ‫يد(ة( ‪....................................‬المول‬ ‫الس‬

‫بتاريخ‪.................................‬‬

‫ة ‪.......................‬‬ ‫بـ ‪ ..............................‬بلدي‬

‫والية ‪.........................‬‬

‫ابن(ة)‪ .............................................‬و ‪......................................‬‬

‫ادرة‬ ‫ل(ة) (ب ت و) (ر س)رقم ‪ .................‬الص‬ ‫والحاص‬

‫بتاريخ ‪.........................‬‬

‫عن‬
‫دائرة‪.............................................‬والية‪...................................‬‬

‫الساكن(ة)بـ‪..................................................................................‬‬

‫أصرح بشرفي‬

‫بكل صدق امضي هذا التصريح الستعماله في حدود ما يسمح به القانون ‪.‬‬

‫حرر بتاريخ‪................‬‬
‫إمضاء المعني‬