CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL

“SOLUCIONES CAXAMARCA” - CCESC

Autorizado por Resolución Directoral N° 866-2017-JUS/DGDP-DCMA

SOLICITUD PARA CONCILIAR

I. DATOS GENERALES:
1. Fecha:
…………………………………………………………………………………………………………...
2. Nombre o razón social del (los) solicitante(s):
…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Documento de identidad o RUC del (los) solicitante (s): ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
4. Domicilio del (los) solicitantes:
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
5. Teléfono / Celular:
…………………………………………………………………………….......................
6. Nombre del apoderado o representante: …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
7. Domicilio del apoderado o representante / Referencia: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
8. Nombre o razón social del (los) invitado (s):
…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
9. Domicilio (s) del (los) invitado (s):

………………………………………………………………………………………………

.II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO

………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Dirección: Pasaje Atahualpa N°658 – Cajamarca

email: cce_solucionescaxamarca@outlook.com
Celular: 976-630907 - 972431024
 CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL

“SOLUCIONES CAXAMARCA” - CCESC

Autorizado por Resolución Directoral N° 866-2017-JUS/DGDP-DCMA

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….……
III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO
………………………………………………………………………………………………………………….

IV.PRETENSIÓN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

V. FIRMA DEL SOLICITANTE O HUELLA DIGITAL SEGÚN EL CASO

-------------------------------------------

VI. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

1.- ………………………………………………………………………………………………………………….
2.- ………………………………………………………………………………………………………………….
3.-………………………………………………………………………………………………………………….
4.- ………………………………………………………………………………………………………………….
5.- ………………………………………………………………………………………………………………….

Dirección: Pasaje Atahualpa N°658 – Cajamarca

email: cce_solucionescaxamarca@outlook.com
Celular: 976-630907 - 972431024