Nội dung ôn tập thi tuyển BSNT Nội 2021

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Câu 1.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (30’)
Viêm khớp
 Khởi phát
- 85% bắt đầu từ từ, tăng dần, 15% đột ngột với các dấu hiệu viêm cấp.
- Đa số viêm 1 khớp (các khớp bàn tay, gối).
- Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng
 Toàn phát: viêm nhiều khớp
- Vị trí:
+ Sớm là các khớp ở chi, trội ở xa gốc
Chi trên: cổ tay, bàn ngón, ngón gần (nhất ngón 2,3)
Chi dưới: gối, cổ chân, bàn ngón, ngón chân
+ Muộn là các khớp: khuỷa, vai, háng, đốt sống cổ, thái dương hàm, ức đòn.
- Tính chất: xu hướng lan ra 2 bên và đối xứng
+ Sưng, đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, tràn dịch khớp gối
+ Đau tăng nửa đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng
+ Ngón tay hình thoi, nhất là ngón 2,3
+ Biến dạng khớp đặc trưng: bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà
Ngoài khớp
- Toàn thân: sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, RLTKTV
- Biểu hiện cận khớp:
+ Hạt dưới da (25-50%): nổi gồ lên, chắc, không đau, 0.5 – 2cm, thường gặp ở trên xương trụ
gần khớp khuỷa, xương chày gần khớp gối, số lượng từ một đến vài hạt
+ Da khô teo, phù 1 đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay
+ Teo cơ quanh khớp viêm, viêm gân (hay gặp gân Achille)
- Khác (hiếm gặp)
+ Tim: kín đáo, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc
+ Phổi: viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang.
+ Lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty
+ Gan: viêm gan với tăng men gan không đặc hiệu
+ Xương: mất vôi, gãy tự nhiên
+ Thận: viêm cầu thận màng nhẹ, amyloid phản ứng
+ Mạch máu: viêm mao mạch, viêm mạch hệ thống
- Tổn thương ngoài khớp hay gặp nhất là hội chứng Sjogen, với khô mắt, khô miệng gặp
#25%

1
 Nội dung ôn tập thi tuyển BSNT Nội 2021
Cận lâm sàng
 X quang: 4 giai đoạn
- I: mất vôi ở vùng đầu xương
- II: khuyết xương, ăn mòn xương phần tiếp giáp sụn khớp
- III : hẹp khe khớp
- IV: hủy sụn khớp và đầu xương → dính và biến dạng khớp
 Dấu sinh học
- Thiếu máu
- Hội chứng viêm: tăng VS, CRP, α2 globulin, fibrinogen.
- Yếu tố dạng thấp (80%): kháng thể kháng mảnh Fc của IgG, bình thường RF < 14 UI/ml,
độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 82%. Khoảng 50% bệnh nhân tăng RF trong 6 tháng đầu và
85% trong 2 năm đầu.
- Anti-CCP: kháng thể chống lại peptid và protein vòng, bình thường anti-CCP < 20 UI/ ml,
độ nhạy tương tự nhưng độ đặc hiệu cao hơn RF, 95%.
- Dịch khớp: giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho > 10% số tế bào dịch khớp
 Sinh thiết
 Màng hoạt dịch: khi có từ 3 tổn thương trở lên có thể chẩn đoán xác định
- Tăng sinh tế bào hình lông
- Tăng sinh lớp phủ hình lông
- Xuất hiện các đám hoại tử giống như tơ huyết
- Tăng sinh mạch máu tân tạo
- Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu
 Hạt dưới da: đám hoại tử dạng tơ huyết bao bọc bởi nhiều tế bào lympho và tương bào.

Câu 2.Trình bày chẩn đoán VKDT: ACR 1987, EULAR 2010, chẩn đoán phân biệt*
 Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn ACR 1987
 Gồm 7 tiêu chuẩn, trong đó tiêu chuẩn 1 – 4 phải có thời gian ít nhất 6 tuần, chẩn đoán xác
định VKDT cần ≥ 4/7 tiêu chuẩn:
1. Cứng khớp buổi sáng: kéo dài ít nhất 1 giờ
2. Sưng đau ít nhất 3 nhóm khớp trong tổng số 14 nhóm khớp: ngón tay gần, bàn ngón tay,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên)
3. Sưng đau 1 trong 3 khớp của bàn tay: ngón gần, bàn ngón, cổ tay
4. Sưng khớp đối xứng
5. Có hạt dưới da
6. Phản ứng tìm yếu tố thấp dương tính

2
 Nội dung ôn tập thi tuyển BSNT Nội 2021
7. Hình ảnh Xquang điển hình
Tiêu chuẩn EULAR 2010
 Bệnh nhân có tối thiểu 1 khớp được xác định là viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng (sưng
khớp) và viêm màng hoạt dịch không giải thích được bằng các chẩn đoán khác.
 Tiêu chuẩn gồm 4 tiểu mục từ A-D:
A. Tổn thương khớp 1 khớp lớn 0
2 – 10 khớp lớn 1
1 – 3 khớp nhỏ 2
4 – 10 khớp nhỏ 3
> 10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ ) 5
B. Huyết thanh RF (-) và anti CCP (-) 0
RF (+) thấp hoặc anti CCP (+) thấp 2
RF (+) cao hoặc anti CCP (+) cao 3
C. Phản ứng cấp tính CRP và VSS bình thường 0
CRP hoặc VSS tăng 1
D. Thời gian xuất hiện triệu chứng < 6 tuần 0
≥ 6 tuần 1
 Nếu bệnh nhân có ≥ 6/ 10 điểm, được chẩn đoán xác định VKDT
 Giải thích một số tiêu chuẩn:
- Khớp lớn: vai, khuỷa, háng, gối, cổ chân
- Khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay, liên đốt ngón gần, liên đốt ngón tay cái, cổ tay; bàn ngón
chân 2-5.
- Không tính các khớp: liên đốt ngón xa, khớp bàn ngón tay cái, bàn ngón chân cái.
- Huyết thanh: RF (-) khi ≤ 14 UI/ml, anti CCP (-) ≤ 20 UI/ml (≤ ULN, tùy giá trị mỗi phòng
labs), dương tính thấp khi ≤ 3 ULN, dương tính cao khi > 3 ULN
Tuyến cơ sở thiếu cận lâm sàng: Chẩn đoán có thể dựa vào các đặc điểm sau
- Phụ nữ 30-50 tuổi
- Viêm nhiều khớp xa gốc chi.
- Khởi đầu từ từ, tiến triển ít nhất 6 tuần.
- Đau trội về đêm.
- Cứng khớp buổi sáng.
 Chẩn đoán phân biệt
Giai đoạn đầu (< 6 tuần) cần phân biệt với:
1. Thấp khớp cấp:
- Thường gặp ở thiếu niên, người trẻ

3
 Nội dung ôn tập thi tuyển BSNT Nội 2021
- Thường viêm các khớp nhỡ, cấp tính, có tính chất di chuyển.
- Triệu chứng tim mạch như nhịp tim nhanh, tràn dịch màng tim, biến đổi trên ECG…
- Tiền sử viêm họng trước đó 1 – 2 tuần, ASLO (+)
2. Thấp khớp phản ứng: sau các bệnh nhiễm khuẩn, không đối xứng
3. Hội chứng Reiter: viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt
Giai đoạn sau (> 6 tuần) cần phân biệt với
1. Thoái hóa khớp:
- Thường gặp ở nữ, tuổi trung niên/già
- Đau khớp kiểu cơ học, ít sưng đỏ, cứng khớp buổi sáng ngắn 15 – 30 phút.
- Hay gặp ở khớp ngón xa, gối.
- Có thể có các hạt Heberden ở khớp ngón xa, hạt Bouchard ở khớp ngón gần
- Xét nghiệm bilan viêm (-), RF (-)
- Xquang: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương
2. Đau khớp trong bệnh tạo keo nhất là Lupus ban đỏ
- Nữ, trẻ tuổi
- Viêm khớp: đau khớp, vị trí tương đối giống VKDT, đa số tạm thời và không phá hủy khớp
- Có các triệu chứng khác: ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sàng, sốt, rụng tóc, tổn thương
thận.
- Xquang: không thấy bào mòn xương
3. Viêm cột sống dính khớp
- Nam giới
- Đau cột sống lưng, thắt lưng cùng chậu
- Xquang: hẹp khe khớp, dính khớp, cột sống hình cây tre,…
4. Gout mạn tính
- Nam giới, trung niên
- Tiền sử có những đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc khớp ở chi dưới.
- Có thể có hạt Tophi
- Acid uric máu thường cao, tinh thể urat dịch khớp
 Chẩn đoán đợt tiến triển và mức độ hoạt động
1. Đợt tiến triển: ít nhất sưng 3 khớp kèm 1 trong 3 tiêu chuẩn sau
- Chỉ số Ritchie từ 9 điểm
- Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút
- Tốc độ lắng máu 1 giờ từ 28 mm
2. Đánh giá mức độ hoạt động:
 Các thang điểm thường sử dụng DAS 28 VS/CRP, SDAI, CDAI
 Các thông số đánh giá: số khớp sưng, số khớp đau, marker viêm (VS/CRP), tình trạng bệnh

4
 Nội dung ôn tập thi tuyển BSNT Nội 2021
chung (VAS)
 Đánh giá theo DAS 28 VS/CRP:
- Lui bệnh: DAS 28 VSS < 2,6
- Bệnh hoạt động nhẹ: 2,6 ≤ DAS 28 VSS < 3,2
- Bệnh hoạt động vừa: 3,2 ≤ DAS 28 VSS ≤ 5,1
- Bệnh hoạt động nặng: DAS 28 VSS > 5,1
 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1. Dựa vào lâm sàng
- Giai đoạn 1: Chưa giới hạn vận động
- Giai đoạn 2: Có hạn chế nhưng còn đi lại cầm nắm được
- Giai đoạn 3: Chỉ làm hoạt động cho bản thân được
- Giai đoạn 4: Hạn chế vận động hoàn toàn
2. Dựa vào Xquang
- Giai đoạn 1: Thưa xương, chưa biến đổi cấu trúc
- Giai đoạn 2: Khuyết xương, hẹp khe khớp nhẹ
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp, dính khớp 1 phần
- Giai đoạn 4: Biến dạng khớp, dính khớp hoàn toàn
Câu 3.Trình bày điều trị viêm khớp dạng thấp
Mục tiêu điều trị
- Lâm sàng: Đạt giai đoạn lui bệnh hoặc mức độ hoạt động thấp (giảm/hết viêm, đau khớp)
- Hình ảnh (Xquang): Ngăn chặn phá hủy khớp (tổn thương cấu trúc khớp)
- Chức năng: Duy trì chức năng khớp trong các sinh hoạt hằng ngày, ngăn ngừa tàn phế
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị các nhóm thuốc DMARDs càng sớm càng tốt, để bệnh nhân đạt giai đoạn lui bệnh
hoặc mức độ hoạt động bệnh thấp.
- Kết hợp nhiều biện pháp: nội, ngoại, vật lí trị liệu, phục hồi chức năng, chỉnh hình
- Đánh giá mức độ hoạt động trước và sau mỗi liệu trình điều trị, mỗi 1 – 3 tháng. Nếu sau
3 – 6 tháng điều trị thất bại cần xem xét thay đổi phác đồ
Phương tiện điều trị
 Giáo dục BN, dinh dưỡng, lối sống
 Điều trị nội khoa → giảm sưng đau khớp, biến chứng tại khớp và cơ quan, triệu chứng
toàn thân.
1. Glucocorticoid
- Dùng phổi biến (> NSAIDs)
- Thường dùng loại có T1/2 ngắn: prednisone, prednisolone, methylprednisolone.
- Giúp giảm viêm khớp trong giai đoạn đầu, khi chờ đợi nhóm thuốc DMARDs có hiệu quả.
5
 Nội dung ôn tập thi tuyển BSNT Nội 2021
- Chỉ nên dùng liều thấp nhất, thời gian ngắn nhất có thể.
- Có thể dùng tại chỗ (tiêm khớp)
- Lưu ý các tác dụng phụ và có biện pháp phòng ngừa.
2. NSAIDs và ức chế COX-2
- Giảm đau,giảm viêm khớp, không làm chậm sự tiến triển phá hủy khớp
- Thường chỉ định thay thế corticoid khi có thể (giai đoạn sớm đang chờ chẩn đoán,…)
- Lưu ý tác dụng phụ (tim mạch, tiêu hóa, thận)
- Các thuốc có thể dùng:
+ NSAIDs: diclofenac, naproxen, ibuprofen, indomethacin…
+ Ức chế COX-2: Meloxicam (Mobic), viên 7,5, 15 mg, ống 15 mg: liều 7.5 – 15 mg/ ngày,
dùng 1 lần trong ngày. Celecoxib (Celebrex), viên 100, 200 mg: liều 100 mg x 2 lần/ ngày.
Thận trọng bệnh lý tim mạch
3. DMARDs cổ điển: nên được dùng càng sớm càng tốt.
 Methotrexate (viên 2,5mg, ống 10 mg, 15mg)
- Là thuốc DMARD nền tảng trong điều trị VKDT
- Lựa chọn đầu tiên nếu không có chống chỉ định (viêm gan, suy gan, suy thận nặng, giảm
BC, bệnh phổi mạn tính (bệnh phổi kẽ), có ý định có thai)
- Liều 7.5 – 10 mg/ tuần, tối đa 20 – 25 mg/ tuần, dùng 1 lần vào 1 ngày cố định trong tuần.
- Phối hợp bổ sung acid folic với liều 5-10 mg/tuần, 1 lần vào buổi sáng ngày sau ngày uống
MTX.
- Tác dụng phụ: kích ứng tiêu hóa, tăng men gan, bệnh phổi kẽ,…
- Nếu bệnh nhân không thể dùng Methotrexate → Leflunomide hoặc Sulfasalazine.
 Leflunomide (viên 20, 100 mg):
- Ức chế sự tăng sinh và hoạt hóa TCD4
- Liều 3 ngày đầu: 100 mg/ ngày, từ ngày 4 trở đi : 10 – 20 mg/ ngày,
- Dùng kéo dài hằng năm tạo ra ích lợi lâm sàng đầy đủ.
- Tác dụng phụ: tiêu hóa, nổi mẩn ngoài da và rụng tóc, hồi phục được khi ngưng thuốc.
 Sulfasalazine (viên 500 mg): liều 2 – 3 g/ ngày
 Hydroxychloroquine: 200-400 mg/ngày, ức chế men tiêu thể.
4. Tác nhân sinh học
- Chỉ định chung: VKDT tiến triển từ trung bình đến nặng, không đáp ứng/đáp ứng kém với
DMARDs cổ điển → các thuốc tác nhân sinh học nếu không có chống chỉ định.
- Ức chế TNFα:
 Etanercept (Enbrel 25 mg/0,5 ml): VKDT vừa – nặng, đáp ứng không đầy đủ với
DMARDs, liều 25mg tiêm dưới da x 2 lần/ tuần, dùng trong nhiều tháng. Tác dụng phụ:
phản ứng nhẹ tại chỗ tiêm.
 Infliximab (Remicade 100 mg): VKDT hoạt động, truyền TM 10mg/kg liều duy nhất hoặc

6
 Nội dung ôn tập thi tuyển BSNT Nội 2021
chia ra 2 lần /tuần
- Không ức chế TNFα:
 Abatacept: truyền TM 500-750 mg/ tuần 1, lặp lại tuần 2 và 4, sau đó mỗi 4 tuần
 Tocilizumab (Actemra 20mg/ml): ức chế IL6, truyền TM 4 – 8 mg/kg/mỗi 4 tuần
 Rituximab (MabThera 500mg/50ml): ức chế tế bào B, truyền TM 1g vào ngày 1 và
15 (tổng 2 liều/liệu trình)
 Ức chế JAK (Tofacitinib 5 mg): ức chế men janus kinase, 10 mg/ngày, đường uống
5. Phương pháp sử dụng DMARDs hữu hiệu
Áp dụng phương pháp răng cưa: DMARDs được dùng sớm sau khi khởi phát VKDT và
được tiếp tục suốt quá trình điều trị bệnh với mục đích giữ cho tình trạng mất sức của
bệnh nhân gần với mức bình thường. Khi tác dụng của thuốc DMARDs giảm đi → thêm
1 thuốc mới vào phác đồ đang sử dụng hoặc bằng cách thay thuốc. Mục đích là đạt được
sự cải thiện cơ bản và kết cục lâu dài cho bệnh nhân VKDT.
 Vật lí trị liệu – phục hồi chức năng
- Bài tập co duỗi khớp, có thể bằng các hoạt động sinh hoạt hàng ngày hoặc bài tập chuyên
biệt
- Hỗ trợ các dụng cụ chuyên dùng để tránh gắng sức trong giai đoạn nặng, đợt cấp
 Ngoại khoa
- Bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại hoặc có hủy khớp không hồi phục.
- Phẫu thuật giúp phục hồi khả năng vận động, giảm đau, chỉnh trục
- Một số phẫu thuật như: cắt bỏ màng hoạt dịch, nối gân, làm sạch khớp, hoặc thay khớp.