ΥΠΕΥΘΥΓ{Η ΔΗΛΩΣΙΙ

(Üρθρο 8 Ν. t599/1986)

Η ακρßβεια των στοιχεßων που υποβιßΛλογται με αυτÞ τη δÞλωση μπορεß να ελεγχθεß με βÜση το αρχεßο Üλλτον υπηρεσιþν
(Üρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/r

ΠΡΟΣ(1): Λ/Χ ΖΑΚΥΝΘΟΥ

θ-Η¼νομα: fttγττ€?/ΝΗ Επþνυμο: º ΡογΣε6 *Φ,οΡGν7ι ß\ηγ

¼νομα και Επþνυμο ΠατÝρα: ΛjιμοηΑοL -1*ΡοΤΣΣΑ Ι
¼νομα και Επþνυμο ΜητÝραò: }θ I-Ir,j fr Λ rrCIr Ρ€εΗ
Ημερομηγßα ΓÝνγησηò(2) : /ò/οα//7τs
Τüποò ΓÝγνησηò : 2θ Krn/ θoL
Αριθμüò Δελτßου Ταυτüτηταò: Λf * 37 )5t/ θ Α.Φ.]νΙ: Ο67 ητ ι-|+η 6
Τüποò Κατοικßαò: Ι ηηοtrιÞ ιιΗ -1κγΦ\ Οδüò: Αριθ.: Τ.Κ. 29Ιοο

6q ,75º765 η) Ταγυδρομεßου (Email):

Δ/νση Η}εκτρονικοý
Τηλ:

ατομικÞ μου ετθýνη και γνωρßζονταò τιò κυρþσεη(3), που προβλßπονται απü τη διατÜξειò τηò παρ.
1\{ε 6 του
¶ρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλþνω üτι:

ΟΔΙ
ÝχεισυσκευαστεßκαιεγκιβωττσθεßσýμφωναμετιòυποδεßξειòαιòΥγειονομικÞòΥτmρεσßαò...............,...

ΖÜκυνθοò. ....-20,...

λlΙ,* r;, ξ],.ßß,,,

φ l,,ß, 4τΠ- .
;,: r r,,υ,,
|,Τß,:ß, il,,;i.::,|.ι"iιij] ]'';::ßι.::, j " i,pri ιßjι,,ß]ß
!,, ιß,: [ ι]; ß,,Jη 7 J,';l ß :} ß. l',Ι,,ιΙ,ß{';,Ιß !; j];
../

ßß-ιιß GYfiβYβas1),ι; ι :σ
(1) ΑναγρÜφεται απü τον ενδιαφερüμενο πολßτη Þ ΑρχÞ η Υπηρεσßα του δημοσßου τομÝα παιΙßωτεßΦßßÝθÜτ:ÞÜßÜßfr'1Ι;ß'Ι 7ß;,j]ßj
(2) ΑναγρÜφεται οß,ογρÜφωò.
(3) <ßΟποιοò εν ρ,þσει του δηλþι,ει ψευδÞ γεγονüτα Þ αρνεßται Þ αποκρýπτει τα αληθινÜ με Ýγγραφη υπεýθυνη δÞ)"ωση του Üρθρου 8
τιμωρεßται με φυλÜκιση του)"Üχιστον τριþν μηνþν. ΕÜν ο υπαßτιοò αυτþν των πρÜξεων σκüπευε να προσπορßσει στον εαυτüν του Þ σε
Ü)λον περιουσιακü üφελοò βλÜπτονταò τρßτον Þ σκüπευε να βλÜψει Ü}λον. τιμωρεßται με κÜθειρξη μÝχρι 10 ετþν.
(4) Σε περßπτωση ανεπÜρκειαò χ"ιbρου η δÞλωση συνεχßζεται στην πßσω üψη τηò καιυπογρÜφεται απü τον δηλοýντα Þ την
δηλοýσα,