935003

ใ บ ส มั ค ร ข อ บ ร ร พ ช า อุ ป ส ม บ ท

เขียนที.� ...............................................วันที.� ........ เดือน................................. พ.ศ...............

ข ้าพเจ้า................................. นามสกุล.................................................มีศรัทธาเลือ� มใส ขอสมัครบรรพชา
อุปสมบทในพระพุทธศาสนา จึงขอมอบตัวเป็ นสัทธิวหิ าริกใน.........................................................พระอุปชั ฌาย์ และ
ขอสังกัดอยู่ในวัด.................................................ซึง� มี.......................................................................เป็ นเจ้าอาวาส
โดยขอถวายคําปฏิญญา ดังต่อไปนี�
ข ้อ ๑ ข ้าพเจ้าขอปฏิญาณว่า ข ้าพเจ้ามีคณ ุ ลักษณะควรแก่การบรรพชาอุปสมบทและไม่มลี กั ษณะของคนต้องห ้าม
บรรพชาอุปสมบท ดังแจ้งรายการคุณสมบัตขิ องข ้าพเจ้าแนบท ้ายใบสมัครนี� ซึง� เป็ นความจริงทุกประการ
ข ้อ ๒ ข ้าพเจ้าขอปฏิญาณว่า เมือ� บรรพชาอุปสมบท จะเคารพนับถือเชื�อฟังตัง� อยู่ในโอวาทของพระอุปชั ฌาย์
อาจารย์ และจะประพฤติชอบตามพระธรรมวินยั ระเบียบแบบแผนของวัดและคณะสงฆ์ตลอดไป ถ ้าข ้าพเจ้าละเมิด
ข ้อปฏิญญาดังกล่าวข ้างต้น ข ้าพเจ้ายอมรับโทษตามควรแก่ความผิด ทุกประการ
ขอได้โปรดอนุเคราะห์ให ้แก่ข ้าพเจ้าได้บรรพชาอุปสมบทในพระพุทธศาสนาด้วยเทอญ

(ลงชื�อ)..................................................................ผู ้สมัครขอบรรพชาอุบสมบท
(............................................................................................................)

❖ รายการคุณสมบัตแิ นบท้ายใบสมัครขอบรรพชาอุปสมบท ❖
ของ.................................................................................

๑. มีเชื�อชาติ.......................... สัญชาติ..................... นับถือศาสนา...................................

๒. เกิดทีบ� ้านเลขที.� ............ตําบล....................................อําเภอ..............................จังหวัด.........................................
เมือ� วัน................วันที.� ....... เดือน.................................... พ.ศ.........................ตรงกับ ฯ คํา� ปี .............................
๓. เลขทีบ� ตั รประชาชน ........................................................................................................................................
๔. บิดา............................................................................ มารดา........................................................................
๕. มีสณั ฐาน................. สีผวิ เนื�อ................... ตําหนิ....................................................................................................
๖. มีวทิ ยฐานะ.......................................................................................................................................................
๗. มีอาชีพ...........................................................................................................................................................
๘. ปัจจุบนั อายุ.......ปี โดยมีภมู ลิ าํ เนาอยู่บ ้านเลขที.� ............หมูท่ .�ี ..............ตําบล..................... ...............................
อําเภอ..........................................................จังหวัด.....................................................
๙. เป็ นสุภาพชน มีความประพฤติดปี ระพฤติชอบ ไม่มคี วามประพฤติเสียหาย เช่น ติดสุรา หรือยาเสพติดให ้โทษ
เป็ นต้น และไม่เป็ นคนจรจัด ใช่หรือไม่ ? .......................
๑๐. มีความรู ้ อ่านและเขียนหนังสือไทยได้ ใช่หรือไม่ ? .......................
๑๑. ไม่เป็ นผู ้มีทฏิ ฐิวบิ ตั ิ ใช่หรือไม่ ? .......................
๑๒. ไม่เป็ นผู ้ล ้มละลาย หรือมีหนี�สนิ ผูกพัน ใช่หรือไม่ ? .......................
๑๓. เป็ นผู ้ปราศจากบรรพชาโทษและมีร่างกายสมบูรณ์ อาจบําเพ็ญสมณกิจได้ ไม่เป็ นคนชราไร้ความสามารถ
หรือทุพพลภาพ หรือพิกลพิการ ใช่หรือไม่ ? ....................
๑๔. มีสมณบริขารครบถ ้วนและถูกต้องพระวินยั ใช่หรือไม่ ? ....................
๑๕. เป็ นผู ้สามารถกล่าวคําขอบรรพชาอุปสมบทได้ดว้ ยตนเองและถูกต้อง ไม่วบิ ตั ิ ใช่หรือไม่ ? ....................
(ลักษณะคนต้องห้ามบรรพชาอุปสมบท)
๑๖. เป็ นคนทําความผิดหลบหนีอาญาแผ่นดิน ใช่หรือไม่ ? ....................
๑๗. เป็ นคนหลบหนีราชการ ใช่หรือไม่ ? ....................
๑๘. เป็ นคนต้องหาในคดีอาญา ใช่หรือไม่ ? .......................
๑๙. เป็ นคนเคยถูกตัดสินจําคุกฐานเป็ นผู ้ร้ายสําคัญ ใช่หรือไม่? .......................
๒๐. เป็ นคนถูกห ้ามอุปสมบทเด็ดขาดทางพระพุทธศาสนา ใช่หรือไม่ ? .......................
๒๑. เป็ นคนมีโรคติดต่ออันน่ารังเกียจ เช่น วัณโรคระยะอันตราย ใช่หรือไม่ ? .......................
๒๒. เป็ นคนมีอวัยวะพิการจนไม่สามารถปฏิบตั กิ จิ พระศาสนาได้ ใช่หรือไม่ ? .......................
(ลงชื�อ).............................................................................ผู ้สมัครขอบรรพชาอุบสมบท
(.............................................................................................................)

❖ ใบรับรองผูส้ มัครขอบรรพชาอุปสมบท ❖
เขียนที.� ................................................................วันที.� .........เดือน............................พ.ศ................
ข ้าพเจ้า...........................................................นามสกุล..............................................................อายุ...........ปี
อาชีพ................................... ตําแหน่งหน้าที.� .................................................อยู่บ ้านเลขที.� .............หมูท่ .�ี ............
ตําบล.................อําเภอ...................... จังหวัด.............................เกี�ยวข ้องกับผู ้สมัครขอบรรพชาอุปสมบท
โดยเป็ น…...............................….......ขอถวายคํารับรองไว ้แด่...............................................................พระอุปชั ฌาย์
และ ....................................................................เจ้าอาวาส............................................................ดังต่อไปนี�
ข ้อ ๑ ข ้าพเจ้ารับรองว่าตามรายการในใบสมัครขอบรรพชาอุปสมบทของ..........................................................
ข ้างต้นนัน� เป็ นความจริงทุกประการ
ข ้อ ๒ ถ ้าปรากฏภายหลังว่า ตามรายการใบสมัครขอบรรพชาอุปสมบทของ.....................................................
มิได้เป็ นความจริงตามทีข� ้าพเจ้ารับรองไว ้ หรือเมือ� ..................................................................ได้บรรพชาอุปสมบท
แล ้ว มิได้ปฏิบตั ติ ามคําปฏิญญาด้วยประการใดๆ ข ้าพเจ้ายอมรับผิดในความเสียหายทีเ� กิดขึ�นทุกประการ
ข ้าพเจ้าเข ้าใจข ้อความข ้างต้นนี�ตลอดแล ้ว จึงลงลายมือชื�อไว ้เป็ นสําคัญต่อหน้าพยานข ้างท ้ายนี�
(ลงชื�อ)........................................................ผู ้รับรอง
(ลงชื�อ)........................................................พยาน
(ลงชื�อ)........................................................พยาน

ถ้าบรรพชาเป็นสามเณร ก็ให้ขีดคําว่า “อุปสมบท” ออกทุกครั้ง

ถ้าพระอุปัชฌาย์กับเจ้าอาวาสเป็นรูปเดียวกัน ไม่ต้องกรอกรายการนี้ และทําเสนอเพียงชุดเดียว