SMG/OHC/01

Annexure 1
SUZUKI MOTOR GUJARAT PRIVATE LIMITED
Medical check-up form (Part 1)
Passport size
Post for which interviewed: _________________________ photograph with
Full Name (Block letters) ________________________________________ signature of
Father Name_________________________________ candidate
Date of birth _______ Age____ years
Address _______________________________________________________
_______________________________________________________
Candidate’s Statement and Declaration
(To be completed before medical check-up)
Have you ever had/having Yes No
Heart disease /High Blood pressure ( दय रोग / उ च र तचाप)
Lung disease/Tuberculosis/Asthma (फेफड़ क बीमार / य रोग / अ थमा)
Multiple Joint Pains (एका धक संयु त दद)
Diabetes (मधुमेह), If yes then please mention since when you have diabetes?
य द हाँ तो कृपया उ लेख कर क आपको मधुमेह कब से है ? : ________________ years
Thyroid disease – Hypothyroid/Hyperthyroid (थायराइड रोग - हाइपोथायराइड / हाइपरथायराइड)
Eye related disease including color blindness (रं गह नता स हत आँख से संबं धत बीमार )
Any illness or injury sustained in past with compensation paid if any ( कसी भी बीमार या
चोट को अतीत म मआ
ु वजे के साथ भग
ु तान कया गया है य द कोई हो)
Have you been vaccinated with COVID Vaccine 2 doses? ( या आपको कोरोना के लए दोन
ट का लगाया गया है ?) Mention date of 2nd Dose.
Have you been affected by Stroke, Fits or Epilepsy? ( या आप ोक, फट या मग से
भा वत हुए ह?)
Do you have your Body Mass Index (BMI) between 16 to 31? ( या आपका बॉडी मास इंडे स
(बीएमआई) 16 से 31 के बीच है ?)
Have you been examined and declared unfit for service by a medical officer/medical board
within last three years? ( या आपने जांच क है और पछले तीन साल म च क सा अ धकार /
मे डकल बोड वारा सेवा के लए अनुपयु त घो षत कया है ?)
Deformities in any part of body, if any? (अगर कोई हो तो वकृ तयां)
Have you undergone any major surgery or illness for which you were confined to bed?
( या आपने कसी भी मुख श य च क सा या बीमार से गुजर लया है िजसके लए आप ब तर
पर ह सी मत थे?)
If yes, then please elaborate : _________________________________________________
(य द हाँ, तो कृपया व तत
ृ कर) _____________________________________________________
Do you have any health issue which may likely to interfere with your new job at Suzuki
Motor Gujarat Private Limited? ( या आपको कोई वा य सम या है जो आपक नई नौकर म
दखल कर सकती है?)

I declare that all the above information is true & correct to the best of my knowledge and nothing has been concealed.
Signature of candidate:
Date: