Tên Trường/Nhà trẻ/Nhóm trẻ gia đình:…………………………………………….

Địa
chỉ:…………………………………………..
THỐNG KÊ TIỀN SỬ TIÊM CHỦNG CỦA HỌC SINH nă
Lớp: …………….. Tên Giáo viên phụ trách: …………………………………………….
Điện thoại:……………………………….
Địa chỉ hiện ở

Ngày Số điện
sinh Giới
Stt Họ và tên học sinh Số nhà, Phường/ Quận/ thoại
(dd/mm/ tính
yyyy) đường Xã huyện phụ huynh

Phường
15/7B TP Thủ
1 Võ Khánh An 16/01/2022 Nữ
Đường 8
Tăng Nhơn
Đức
0969403624
Phú B

2
3
...

Quy định:

2. Hướng dẫn cách điền thông tin:

…………………. Địa

ỦNG CỦA HỌC SINH năm học ......-.......

………………………….

Ngày tiêm (dd/mm/yyyy)

Trẻ có Mã tiêm Bạch hầu- Bạch hầu- Bạch hầu-

phiếu/sổ chủng Viêm gan
Ho gà-Uốn Ho gà-Uốn Ho gà-Uốn
Sởi mũi 2
tiêm trên sổ Lao B
ván-Viêm ván-Viêm ván-Viêm Bại liệt Sởi
(MR/MM
(dãy gồm 15 gan B-Hib- gan B-Hib- gan B-Hib- tiêm (IPV) mũi 1
chủng số)
sơ sinh
Bại liệt Bại liệt Bại liệt
R/Priorix)
(mũi 1) (mũi 2) (mũi 3)

VNVC 220461685 17/01/2022 17/01/2022 24/03/2022 25/04/2022 25/05/2022 30/08/2023 18/10/2022 26/01/2023
yyy)
Bạch hầu-
Ho gà-Uốn VNNB VNNB VNNB
ván mũi 1 mũi 2 mũi 3 Ghi chú
mũi 4 (Jevax/ (Jevax/ (Jevax/
(DPT/Infar Imojev/Jee Imojev/Jee Imojev/Jee
ixHexa/He v) v) v)
xaxim)

30/08/2023 18/10/2022 28/01/2024

 THỐNG KÊ TIỀN SỬ TIÊM CHỦNG CỦA HỌC SINH năm h
Phường: Tăng Nhơn Phú B, Thành phố: Thủ Đức Ngày thống kê: ……../………/…………..

Số học sinh đã
Số trẻ có Số trẻ có
Tên Tổng số Tổng số phiếu/sổ mã tiêm Bạch hầu-Ho Bạch hầu-Ho
TT gà-Uốn ván- gà-Uốn ván-
Trường lớp học sinh tiêm chủng Viêm gan B
Lao Viêm gan B- Viêm gan B-
chủng trên sổ sơ sinh
Hib-Bại liệt Hib-Bại liệt
(mũi 1) (mũi 2)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
ỦA HỌC SINH năm học 2023-2024

Số học sinh đã thống kê được mũi tiêm

Bạch hầu-Ho
Bạch hầu-Ho
gà-Uốn ván VNNB VNNB VNNB
gà-Uốn ván- Sởi mũi 2
Bại liệt tiêm Sởi mũi 4 mũi 1 mũi 2 mũi 3
Viêm gan B- (MR/MMR/
(IPV) mũi 1 (DPT/Infarix (Jevax/ (Jevax/ (Jevax/
Hib-Bại liệt Priorix)
Hexa/Hexaxi Imojev/Jeev) Imojev/Jeev) Imojev/Jeev)
(mũi 3)
m)