RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG THƯỜNG GẶP

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ThS. BS. NGUYỄN DUY DUẪN

BM NỘI-TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
KHOA NỘI TIẾT – THẦN KINH, BVTW HUẾ
Kế hoạch bài giảng

◻ Run
◻ Những vấn đề chính trong việc hỏi bệnh sử
◻ Thăm khám Run
◻ Chẩn đoán phân biệt
◻ Một số rối loạn khác: giật cơ, loạn trương lực,
…
Định nghĩa run
Định nghĩa: run là một sự dao động đều của một phần cơ
thể và được gây ra bởi sự co cơ xen kẽ hoặc đồng bộ của các
cơ đối kháng.
Mô tả
Tần số
Thấp: < 4 Hz
Trung bình: 4-7 Hz
Cao > 7 Hz

Tình huống xuất hiện: ví dụ: lúc nghỉ hay hoạt động (vận động, tư
thế, sự chú ý), một “task” đặc biệt

Phần cơ thể bị ảnh hưởng

Biên độ
Khám run
◻ Lúc nghỉ
◻ Tư thế… Chi trên: gấp, duỗi, xấp, ngữa
◻ Ngón tay chỉ mũi
◻ Nhiệm vụ: tách nước
◻ Viết và vẽ hình xoắn ốc
◻ Tìm kiếm: Đánh lạc hướng, “cuốn theo”, dao
động… …« Geste antagoniste », điểm 0…
◻ Khám thần kinh toàn diện!
 Các mẹo trong khám run

◻ Run khu trú

Run loạn trương lực, sau chấn thương, run vô căn

◻ Run đầu

Đơn độc: run loạn trương lực

Có thể gặp trong run vô căn và bệnh lý tiểu não

Không gợi ý bệnh lý Parkinson

◻ Tiền sử gia đình

Run vô căn, run loạn trương lực
Bác sĩ, tôi có bị bệnh Parkinson không
◻ Entrainment: cuốn theo
◻ Run ở đầu rất có thể là ‘run loạn trương lực'
◻ Ở người trẻ, run không điển hình hoặc run
có liên quan tới bệnh gan … hãy nghĩ đến

bệnh Wilson !
Bệnh sử

◻ Tiến triển rất chậm

Run vô căn (Essential tremor), run loạn trương lực
◻ Khởi phát đột ngột
Run chức năng, run Holmes, run sinh lý tăng cường
◻ Run một bên
Parkinson, run Holmes, run tiểu não
◻ Run ở chân
Bệnh hoặc hội chứng Parkinson, Run tư thế đứng
◻ Thuốc
Run sinh lý tăng cường, run do loạn động muộn.
◻ Luôn nhớ tìm kiếm những nguyên nhân
sinh lý làm tăng run
 Run sinh lý tăng cường
◻ Run động trạng, tư thế nhanh hơn so với run vô căn (7-12Hz); biên độ
rất thấp.
◻ Chủ yếu giọng nói và chi
Không liên quan đầu
Có thể có dấu bánh xe răng cưa, không co cứng thật sự.
◻ Nguyên nhân
Lo âu, mệt mỏi, sốt, hạ đường máu…
Chuyển hóa: u tủy thượng thận, cushing.. Luôn luôn nghĩ đến cường
giáp!
Các chất gây tăng hoạt adrenergic : b-agonist (ví dụ: salbutamol),
amphetamines SSRI, caffeine, nicotine, theophillin
Những thuốc và độc chất khác: steroids, hội chứng cai, opioids,
valproate, lithium,Hg, lead, arsenic…
Run sinh lý tăng cường
Thuốc
■ Thuốc rõ ràng
■ Tác nhân gây cường giao cảm ++
■ Tất cả những thứ mà một bác sĩ tâm thần có thể kê!
■ Thuốc không rõ ràng
■ Thuốc chống loạn nhịp
■ Amiodarone, mexiletine, procainamide, Thalidomide and
cytarabine
■ Kháng sinh, kháng virus và kháng nấm
■ Amikacin, amphotericin B, co-trimoxazole, gentamicin,
itraconazole, pentamidine,
■ vidarabine, acyclovir
■ Hóa trị liệu
■ Cisplatin, cytarabine, ifosfamide, tamoxifen, thalidomide
■ Ức chế miễn dịch
■ Cyclosporine, a interferon-α, tacrolimus
◻ Điều trị
Hồi phục
Tái đảm bảo với bệnh nhân
Dùng thuốc chẹn beta liều thấp
 Run vô căn
• Rối loạn vận động khởi phát ở người lớn thường gặp nhất
• 5% dân số
• Yếu tố gen: đột biến gen trội, di truyền thay đổi, một số không
tìm được nguyên nhân gen (polygenic ?)
• Tần số cao, biên độ thấp, đa số tư thế/vận động, chủ yếu cánh
tay khi chạm đến đích..4-12Hz
• Tiến triển
– tayđầu (“yes-yes” và “no-no” !)
– Giọng nói / dây thanh âm, cằm lưỡi

• Đa số cân xứng... nhưng có thể không cân xứng

• Không có test đặc hiệu
• Tác động của alcohol (không đặc hiệu)
Điều trị Run vô căn
◻ Nguyên tắc chung
Chỉ điều trị nếu gây khó chịu
Run càng lâu thì điều trị sẽ càng khó
Rượu không nên được sử dụng như một phương thức điều trị
Run chi đáp ứng tốt hơn run đầu/cổ hoặc miệng

◻ Không thuốc (biểu hiện không phải vận động của ET)
Ám ảnh/ sợ xã hội
Vật có trọng lượng (vd. Dụng cụ nấu ăn)

◻ Thuốc
Propranolol and Mysoline (classA)
Topiramate DBS
Gabapentin? ViM of VL of thalamus in refractory cases
Botulinic toxin Các điều trị mới nổi
Điều trị sóng siêu âm tập trung
■ Giọng, đầu, cánh tay
Run tĩnh trạng Run Parkison

◻ 40 % bệnh nhân Parkinson không có run

◻ Điển hình lúc nghĩ, một bên, ngón cái và ngón trỏ (dấu vê

viên thuốc) và cuối cùng lan sang phía bên kia.

◻ Có thể có run liên quan thư thế (run tái phát)

◻ Chân, hàm, cằm có thể liên quan

Run tĩnh trạng
Run Parkison

◻ Nghĩ đến THUỐC:

◻ Dopamine-blockers: neuroleptics, metochlopramide…

◻ Dopaminergic depletors
◻ Lithium
◻ Valproic acid
◻ Amiodarone
◻ Calcium channel blockers
 Run Holmes

◻ Còn gọi là “rubral tremor"

◻ Tổn thương đường dẫn truyền từ tiểu não đến vùng vận
động đồi thị: thường cùng bên với mái trung não/cánh tay
tiểu não, phần sau của đồi thị… bên ngoài nhân đỏ!

◻ Đột quỵ hoặc xơ cứng rải rác thường gặp: vài tuần hoặc
vài tháng sau thương tổn.

◻ Thường một bên

◻ Run hỗn hợp tĩnh trạng<tư thế<chú ý

Run chức năng
Bệnh sử
◻ Khởi phát đột ngột
Liên quan với các yếu tố
stress tâm lý
◻ Run đạt tối đa lúc khởi phát,
tiến triễn chậm
◻ Tiền trình tĩnh
◻ Thuyên giảm/lành tự phát
◻ Bệnh tâm thần kèm theo
◻ Dạng cơ thể
Khám
◻ Khởi phát, đồng hoạt hóa, sự mất tập
trung và gợi ý (tôi sẽ kích hoạt tình trạng
run của ông/bà…, hoặc sử dụng một âm
thoa)
◻ Loại bỏ tình trạng yếu cơ
◻ Các yếu tố không sinh lý hoặc không
thường gặp
Tần số hoặc hướng thay đổi
Sự kết hợp không thường gặp cả tĩnh trạng, tư
thế, động trạng
Tốc tộ thay đổi trong lúc thăm khám
◻ Mệt khi khám kéo dài
◻ Ít đáp ứng với thuốc điều trị
◻ Sự mất khả năng ghi nhận được
không tỉ lệ (trầm trọng hơn) với kết
quả thăm khám
◻ Không có khả năng thực hiện nhiệm
vụ ở chi không bị ảnh hưởng
Loạn trương lực
◻ Định nghĩa mới
■ Loạn trương lực là rối loạn vận động được đặt trưng
bởi sự co thắt cơ liên tục hoặt ngắt quãng gây ra
sự vận động hoặc tư thế bất bất thường hoặc cả
hai, thường lặp lại. Loạn trương lực vận động được có
dạng đăc trưng, xoắn vặn, và có thể kèm run. Loạn
trương lực thường bắt đầu hoặc trở nên tệ hơn bởi
các hoạt động có chủ đích và liên quan đến sự hoạt
hóa cơ quá mức.
 Quan điểm cổ điển
Hai dạng run trong loạn trương lực

1. Dystonic tremor
• Run trong loạn trương lực một phần cơ thể
• Giật đặt trưng và có thể ở một thư thế khá đặc biệt
• Task đặc biệt ?
• 1-6 Hz run không đều
• 4-12 Hz run đều

2. Run liên quan đến loạn trương lực

• Run ở một phần cơ thể không bị ảnh hưởng bởi loạn trương lực
• Thường được mô tả như “giống ET” run 4-12 Hz
• Nó có phải là ET?

Deuschl et al. Mov Disord 1998;13:2-23.

 Run và loạn trương lực
◻ Những khó khăn !
Nhiều bệnh nhân bị loạn trương lực cũng có kèm
run
Nhiều bệnh nhân bị run vô căn (ET) có kèm loạn
trương lực
■ 47 % ! Những trường hợp ET ( Lou and Jankovic)

Loạn trương lực Run

Loạn trương lực tư thế Giảm khi đặt tư thế

Giật Có nhịp
Điều trị ‘Run loạn trương lực'
◻ Thuốc:
■ Kháng cholinergic (Burke 1986)
■ Đôi khi có cải thiện đáng kể trên lâm sàngSometimes
clinical meaningful improvement
■ Không đủ bằng chứng – tỉ lệ hiệu quả/dung nạp kém
■ Benzodiazepine
■ khác
▪ L-Dopa cải thiện ở 20% !
▪ Tetrabenazine
▪ Clozapine
◻ Botulinic toxin
Lựa chọn đầu tiên cho run cục bộ
◻ Phẫu thuật chức năng
DBS
 Giật cơ

Quick muscle jerks

Either irregular or
rhythmic, but always
simple

Generalized myoclonus post-

hypoxic encephalopathy
Giật cơ

Quick muscle jerks

Either irregular or
rhythmic, but always
simple

Giật cơ nửa người/HC cận u

Myoclonus/Paraneoplastic syndrome
Hemiballismus Múa vung nửa
người

.
Loạn trương
lực cơ chân
Giật nửa mặt
Loạn trương lực cơ cổ
Chẩn đoán phân biệt…những nguyên nhân
thường gặp của run

◻ Enhanced physiologic
◻ Lúc nghỉ/hội chứng Parkinson và các rối loạn liên
quan
◻ Run vô căn
◻ Run loạn trương lực
◻ Run tiểu não
◻ Holmes tremor
◻ Run tư thế
◻ Tâm lý
◻ Khác: bệnh lý thần kinh ngoại biên, hội chứng fragile-X
◻ Chuyển hóa/nhiễm độc/thuốc