‫پروژه احداث تلمبه خانه شماره دو گوره ‪-‬جاسک‬

‫‪DOCUMENT NO.: M-FO-64‬‬ ‫‪REV.: 00‬‬

‫فرم مجوز ایمنی آتشباری و کار با مواد منفجره‬
‫‪DOCUMENT TITLE:‬‬ ‫‪PAGE: 1 OF 1‬‬

‫شماره پرمیت ایمنی‪:‬‬ ‫شماره پرمیت اجرا‪:‬‬ ‫تاریخ انجام‪:‬‬

‫نام پیمانکار آتشباری‪:‬‬ ‫تا ‪:IP/KM‬‬ ‫محل آتشباری‪ :‬از ‪:IP/KM‬‬
‫نوع انفجار‪ :‬نامحدود با چاشنی معمولی ‪ ‬محدود با چاشنی تأخیری ‪ ‬محدود با سیستم نانل ‪‬‬ ‫تعداد چال‪:‬‬
‫تاریخ پایان خرج گذاری‪:‬‬ ‫تاریخ شروع خرج گذاری‪:‬‬
‫مقدار مواد منفجره مصرفی‬
‫چاشنی‬ ‫چاشنی‬
‫بوستر‬ ‫فتیله‬ ‫فتیله‬ ‫چاشنی‬
‫سیستم نانل‬ ‫آنفو‬ ‫پودر آذر‬ ‫الکتریکی‬ ‫الکتریکی‬
‫پنتولیتی‬ ‫باروتی‬ ‫کورتکس‬ ‫آموالیت‬ ‫دینامیت‬ ‫معمولی‬
‫(عدد)‬ ‫(کیلوگرم)‬ ‫(کیلوگرم)‬ ‫فوری‬ ‫تاخیری‬
‫(عدد)‬ ‫(متر)‬ ‫(متر)‬ ‫(عدد)‬
‫(عدد)‬ ‫(عدد)‬

‫توضیحات‬ ‫خیر‬ ‫بلی‬ ‫کاربرد‬ ‫شرح‬ ‫ردیف‬

‫ندارد‬
‫آیا اصول ایمنی و واکنش در شرایط اضطراری به گروه آتشباری آموزش داده شده است؟‬ ‫‪1‬‬
‫آیا کادر پزشکی به همراه آمبوالنس در محل حضور دارند؟‬ ‫‪2‬‬
‫آیا کپسول های آتشنشانی به تعداد الزم در محل وجود دارند؟‬ ‫‪3‬‬
‫آیا آتشبار و کمک آتشبار صالحیت دار در محل آتشباری حضور دارند؟‬ ‫‪4‬‬
‫آیا گروه آتشباری در حین کار از وسایل حفاظت فردی مناسب استفاده می کنند؟‬ ‫‪5‬‬
‫آیا ممنوعیت حمل چاشنی و مواد منفجره با هم ‪ ،‬رعایت می شود؟‬ ‫‪6‬‬
‫آیا ممنوعیت توقف کامیون حامل مواد منفجره تا ‪ 300‬متری اماکن عمومی رعایت می شود؟‬ ‫‪7‬‬
‫آیا در محل های صاعقه خیز‪ ،‬ممنوعیت استفاده از چاشنی الکتریکی رعایت می شود؟‬ ‫‪8‬‬
‫آیا از یک نوع چاشنی برای تمام آتشباری ها استفاده می شود؟‬ ‫‪9‬‬
‫آیا ممنوعیت استفاده از موبایل‪ ،‬بیسیم‪ ،‬تجهیزات پخش امواج رادیویی‪ ،‬تجهیزات ترانزیستوری ت‪XX‬ا‬ ‫‪10‬‬
‫شعاع ‪ 30‬متری از محل خرج گذاری چال ها اعمال شده است؟‬
‫آیا ممنوعیت فعالیت خودرو و تجهیزات و همچنین انبار کردن مواد شیمیایی با قابلیت اش‪XX‬تعال ب‪XX‬اال‬ ‫‪11‬‬
‫و میل ترکیبی زیاد تا شعاع ‪ 15‬متری از محل خرج گذاری اعمال شده است؟‬
‫آیا دستگاه آتش کن سالم بوده و سیم های ارتباطی آن به چاشنی ها دارای روکش می باشد؟‬ ‫‪12‬‬
‫آیا تعداد چاشنی های انفجاری الکتریکی بیش از حد ظرفیت دستگاه آتش کن نمی باشد؟‬ ‫‪13‬‬
‫آیا زمان انجام آتشباری به ساکنین محلی اعالم شده است؟‬ ‫‪14‬‬
‫آیا راه های مجاور محل انفجار (جاده شهری‪ ،‬روستایی و دسترسی) بسته شده اند؟‬ ‫‪15‬‬
‫آیا قطع برق تیرهای برق مجاور محل انفجار توسط اداره برق انجام شده است؟‬ ‫‪16‬‬
‫آیا اطراف محل انفجار تا شعاع ایمن از افراد و ماشین آالت تخلیه شده است؟‬ ‫‪17‬‬
‫آیا پناهگاه آتشبار تا محل آتشباری حداقل ‪ 80‬متر فاصله دارد؟‬ ‫‪18‬‬
‫آیا زمان آتشباری با هماهنگی مسئول اجرای کار و با دستور مسئول ایمنی کارگاه می باشد؟‬ ‫‪19‬‬
‫انجام خرج گذاری چال ها و انفجار از نظر ایمنی بالمانع است ‪ ‬بالمانع نمی باشد ‪‬‬
‫نام و امضای ناظر ‪ HSE‬مشاور کارفرما‬ ‫نام و امضای سرپرست ‪ HSE‬پیمانکار‬ ‫نام و امضای پیمانکار مجری آتشباری‬
‫صدور مجوز ایمنی‬

‫انجام شد ‪ :‬بلی ‪ ‬خیر ‪‬‬ ‫و در ساعت‬ ‫انفجار بدون هر گونه حادثه انسانی و مالی در تاریخ‬
‫* توضیحات (درصورت وجود حادثه‪ ،‬توضیح دهید و گزارش حوادث را پیوست نمایید)‪:‬‬
‫نتیجه انجام آتشباری‬
‫نام و امضای ناظر ‪ HSE‬مشاور کارفرما‬ ‫نام و امضای سرپرست ‪ HSE‬پیمانکار‬ ‫نام و امضای پیمانکار مجری آتشباری‬ ‫و بستن مجوز‪:‬‬