‫األمراض الخمجية‬

‫السنة الرابعة‬

‫طب التخدير والطوارئ‬

‫الإنعاش القلبي الرئوي‬ ‫ب‪3‬‬

‫د‪ .‬ى‬
‫رب حاتم‬ ‫‪2‬‬
‫‪4‬‬

‫‪2023 - 2024‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Price:‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫المحتويات‬
‫مقدمة ‪3 ........................................................................................................‬‬

‫‪2‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬ ‫مقدمة‬
‫ل‬
‫❖ نحتاج للــــ ‪ CPR‬عندما يصـح إمداد الدماغ باألوكسـين غنر كاف لإلبقاء ىلع الوظنفة‬
‫ي‬
‫الدماغنة‪.‬‬
‫ع‬
‫❖ ويعتمد إمداد األوكســين ىلع نتاج القلب ‪ ،Cardiac Output‬تركيز الهيموغلوبين‬
‫م‬
‫‪ ،Hb Concentration‬إشبببب ا الهيموغلوبين باألوكسبببب ين‪Hb saturation with :‬‬
‫ل‬
‫‪ O2‬والذي يعتمد بشكل أساسي ىلع الوظائف التنفسنة‪.‬‬
‫ي‬
‫❖ ولذلك فإن الـ ‪ CPR‬مطلوب أساسًا بعد توقف القلب أو التنفس أو كلنهما‪.‬‬
‫❖ وىلع كـل فـإن توقف أحـدممـا يؤدي لتوقف اآلخر‪ ،‬وإن كـان توقف القلـب يتلو‬
‫توقف التنفس بعـد دقـائ ‪ ،‬بننمـا توقف التنفس يتلو توقف القلـب بـدقنقـة‬
‫لنس م الضـــرو ي معرفـة م توقف أوالً‬ ‫واحـد فقط‪ ،‬ولـذلـك عنـد بـدء اإلنعـا‬
‫للطرفن فو ًا ومعًا‪.‬‬ ‫وإنما ييب الحدء باإلنعا‬

‫‪Cerebral hypoxia‬‬
‫يعد الدماغ أكثر األعضــاء حســاســنة لنقص األكســين (أكثر م القلب) ويمتلك‬
‫إمكاننة محدود لالســتقالب الالموائي وال يســتطن اختزان األكســين ‪ ،‬ويمك‬
‫تحمل نقص األكســـية بشـــكل البأس فنه عند الشـــ ص الطحنعي حنث يزداد‬
‫اليريان الدموي الدماغي‪ CBF‬لنعاوض نقص األكسين املحمول بالدم‪.‬‬
‫بـاملقـا نـة نيـد أن اإلقفـا أو نقص األكســـيـة عنـد مريض غنر قـاد ىلع زيـاد‬
‫اليريان الدموي الدماغي‪ ( CBF‬تصـــلب أوعنة الدماغ‪ -‬نقص النتاج القلحي) ينيم‬
‫عنه بدء سري لالستقالب الالموائي‪.‬‬
‫تتأذى القشـر الدماغنة دائمًا بنقص التروية ألكثر م ‪ 4-3‬دقائ ‪ ،‬وعلنه فحالرغم‬
‫م أن املريض قد ينيو م ســلســلة م نوبات توقف الدو ان فإن األذية الدائمة‬
‫إذا لم يتم إعـاد إمـداد الـدمـاغ بـاألكســـين خالل ‪4-3‬‬ ‫لوظنفـة الـدمـاغ قـد تحـد‬
‫منذ بداية توقف اليريان‪.‬‬ ‫دقائ‬

‫‪3‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫إن السبب األشيع لألذية الدماغية عند توقف القلب هو تأخر بدء اإلنعاش لذلك كان‬
‫البد من البدء الفوري والسريع ما أمكن‪.‬‬

‫‪Signs Of Cardiac Arrest‬‬

‫غياب وعي فجائي عميق ‪Sudden deep unconsciousness‬‬

‫توسع الحدقات ‪Dilated pupils‬‬

‫زرقة النهايات (رمادية شاحبة) ‪Ashen Cyanosis‬‬

‫غياب النبض في الشرايين المركزية ‪Absent Carotid and femoral Pulse‬‬

‫توقف التنفس أو تنفس احتضاري ‪Apnoea or gasping‬‬

‫آلنات‪:‬‬ ‫توقف القلب بإحدى ثال‬ ‫قد يحد‬

‫أوال‪ :‬اضطراب الفعالية الكهربائية القلبية‬

‫‪ .1‬الرجفان الحطنني ومو أشن األسحاب‬

‫‪ .2‬توقف االنقحاض‬
‫‪ .3‬تسرع القلب الحطنني‬
‫‪ .4‬الحصا القلحي التام‬
‫ثانيا‪ :‬اضطراب تقلص العضلة القلبية‬

‫النتـاج‬ ‫ترتحط الوظنفـة القلحنـة دومـا بـالوظنفـة التنفســـنـة‪ ،‬حنـث ييـب أن يتراف‬
‫القلحي الســلنم م األكســية الســلنمة‪ ،‬وإن اختالل أحدمما ســنؤدي إل‪ .‬ا ــطراب‪.‬‬
‫حنث‪:‬‬

‫‪4‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫• نقص األكســـيـة‪ :‬حنـث تؤدي إل‪ .‬التحول نحو االســـتقالب ال لوي الالموائي‬
‫م‬
‫وتراكم الالكتات أي حدو الحماض االستقالبي‪ .‬بننما يسحب نقص نتاج القلب‬
‫ل‬
‫( غم توافر األكسية السلنمة) نقصا يف تروية الدماغ وغنره م األعضاء‪.‬‬
‫ي‬
‫• تأثنرات دوائنة‪:‬‬
‫ع‬
‫‪ o‬امل د ات اإلنشــاقنة‪ ،‬قد تســحب بطء القلب وتثحنطه‪ .‬كما قد تســحب‬
‫م‬
‫بعضها ومطا وعائنا‬
‫ل‬
‫‪ o‬حاصـرات الكلس‪ ،‬مضـادات االكتباب ثالثنة الحلقة والنيوكسـن تتضـم‬
‫ي‬
‫خطو حدو االنسمام‬
‫• احتشاء العضلة القلحنة الواس‬
‫• الفشل القلحي أيا كان سححه قصو الدسامات أو اعتالل القلب‬
‫• الحماض االستقالبي‬
‫• ا ـطراب الشـوا د املهمة لعمل القلب مثل الكالسـنوم‪ -‬بوتاسـنوم‪ -‬مغننزيوم‪-‬‬
‫صوديوم‬
‫ثالثاً‪ :‬سوء العود الوريدي أو سوء النتاج القلبي‬

‫أمام عضـلة القلب‬ ‫ومي األسـحاب خا ج القلحنة‪ ،‬وتشـمل العود الو يدي أو وجود عائ‬
‫ونشامده يف‪:‬‬
‫• نقص الحيم داخل الوعائي‬
‫• زياد التوس الوعائي‬
‫• انضغاط األجواف‬
‫• صمة ئوية‬
‫• السطام التامو ي وانصحاب التامو‬
‫• زياد السعة الو يدية‬
‫• تمزق العضلة القلحنة‬
‫• أمهات الدم املسل ة‬
‫• الري الصد ية الضاغطة‬

‫‪5‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫سؤال هام‪ :‬متى نبدأ باإلنعاش القلبي الرئوي ؟‬

‫عند ش ص غنر مستينب ‪ +‬تنفس غنر طحنعي نحدأ ‪ CPR‬دون تضنن الوقت‬
‫يتم باستغالل تلك اللحظات‪.‬‬ ‫فنياح اإلنعا‬
‫مع تنفس غير طبيعي يحق لناا أن نبادأ‬ ‫غير مساااااات يا‬ ‫قااداد ‪ :‬أي شاااا ا‬
‫اليحتاج فليس هناك ضرر‪.‬‬ ‫بإنعاش قلبي رئوي‪ ،‬حتى لوكان الش‬

‫‪2015‬‬
‫إذا لم تك واثقـاَ م ســـالمـة املكـان م أجـل الســـالمـة‬ ‫‪ .1‬يمن أن تحـدأ اإلنعـا‬
‫الس صنة‪.‬‬
‫‪ .2‬املصـاب اليحدي ااسـتيابة‪ :‬قم بطلب املسـاعد م اليوا وتفعنل نظام ‪EMS‬عحر‬
‫اليهاز املحمول ← ابحث ع مزيل الرجفان ال ا جي اآللي ومعدات الطوا ئ‪.‬‬
‫النحض يف الوقــت‬ ‫م‬ ‫‪ .3‬انظر إذا كــان املريض اليتنفس أو يلهــث فقط وتحق‬
‫نفسه مل شعرت بالنحض بصو وا حة يف غضون عشر ثواني ؟‬
‫‪ .4‬التنفس طحنعي ويوجـد نحض‪ :‬اقـب املريض إل‪ .‬حن وصـــول املســـتينحن‬
‫لحاالت الطوا ئ‪.‬‬
‫‪ .5‬ال يوجـد تنفس طحنعي ويوجـد نحض‪( :‬التنفـذ قـاعـد ‪ CAB‬بـل نعود لقـاعـد ‪ABC‬‬
‫الن املشـــكلة تنفســـنة) ← قم بإجراء التنفس االصـــطناعي (‪12-10‬نفس يف‬
‫الدقنقة)‪.‬‬
‫‪ ‬قم بتفعنـل نظـام االســـتيـابـة لحـاالت الطوا ئ (إذا لم تك قـد فعلـت ذلـك) بعـد‬
‫دقنقتن ‪.‬‬
‫م النحض كـل دقنقتن تقريحـاَ‪ .‬إذا لم‬ ‫‪ ‬تـاب اجراء التنفس االصـــطنـاعي وتحق‬
‫القلحي الرئوي ‪. CPR‬‬ ‫يك مناك نحض ← فابدأ عملنة اإلنعا‬

‫‪6‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ ‬إذاكـان الســـحـب املحتمـل جرعـة مفرطـة م االدويـة إفنوننـة املفعول ← فقم‬
‫م‬
‫بـإعطـاء املريض دواء نـالكســـون إذا كـان متـاحـًا وفقـاَ للحروتوكول (نشـــامـد ىلع‬
‫ل‬
‫املريض عالمات تعاطي امل د ات بق ز قاء وأثر أماك الحق ىلع الساعد)‪.‬‬
‫ي‬
‫‪ ‬يف مـذا الوقـت يتم تفعنـل ‪ EMS‬وجلـب مزيـل الرجفـان ال ـا جي اآللي ومعـدات‬
‫ع‬
‫الطوا ئ‪.‬‬
‫م‬
‫‪ ‬ال يوجد تنفس (أو لها ) فقط ال يوجد نحض‪:‬‬
‫ل‬
‫ي‬

‫نقوم بالنعاش القلبي الرئوي‪:‬‬

‫بعد وصل جهاز الرجفان‬ ‫استخدم جهاز‬

‫نجري دورات من ‪ 30‬ضغطة‬
‫افحص النظم هل النظم‬ ‫مزيل الرجفان‬
‫ونفسين اصطناعيين‬
‫قابل للصدم؟‬ ‫بمجرد توافره‬

‫نعم قابل للصدم‪:‬‬

‫القلحي الرئوي ىلع الفو ملد‬ ‫✓ أعط املريض صــدمة واحد ← اســتأنف اإلنعا‬
‫دقنقتن تقريحًا (حت‪ .‬يطلب منك جهاز مزيل الرجفان السماح بفحص النظم)‪.‬‬
‫الحنوي املتقدم ‪ALS‬‬ ‫✓ تاب ما تقوم به ال‪ .‬حن وصــول مقدمي خدمات االنعا‬
‫او ال‪ .‬حن بدء املصاب بالحركة‪.‬‬
‫ال ليس قابالً للصدم‪:‬‬

‫القلحي الرئوي ىلع الفو ملـد دقنقتن تقريحـا (حت‪ .‬يطلـب‬ ‫✓ اســـتـأنف اإلنعـا‬
‫منك جهاز مزيل الرجفان السماح بفحص النظم)‪.‬‬
‫الحنوي املتقـدم او ال‪ .‬حن‬ ‫✓ تـاب مـا تقوم بـه ال‪ .‬حن وصـــول خـدمـات االنعـا‬
‫بدء املصاب بالحركة‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫✓ إعطاء النالكسببببببو م قحل املا يف حاالت الطوا ئ املهدد للحنا يف العضـــل‬

‫أوداخل االنف‪.‬‬
‫✓ الهي ارينات منخفضببببببب التوتر ال زيئي تحق يف أي مكـان م جســـم املريض ومي‬
‫عالج سحري يستنقظ املريض يف أقل م دقنقة‪.‬‬
‫✓ لم يعد الطوق الرقحي أســاســي يف مو ــوع تحريك املريض وإنما اصــححت اليدين‬
‫م جديد مي القاعد ‪.‬‬

‫‪ CAB‬التمسيد ثم الطريق الهوائي ثم التنفس‬

‫أوال (‪ 30‬مر تمسيد مرتين تهوية)‪:‬‬

‫ا‬ ‫لماذا التمسيد‬

‫يؤم أكسـية ودو ان للدماغ بما تحق‪ .‬م اوكسـين‬ ‫‪ ‬التمسـند السـري والعمن‬
‫يف اليسم قد يكون منقذ للحنا ‪.‬‬
‫الهوائي املفتوح م ا تفاع وإن فاض الصــد يؤم ســحب مواء قد يكون‬ ‫‪ ‬الطري‬
‫حاوي ىلع أوكسين ‪.%21‬‬
‫غطات م نفسن‬ ‫‪ ‬التمسند عند ال دج‪4 :‬‬
‫غطة م نفسن‬ ‫‪ ‬التمسند عند األطفال‪15 :‬‬
‫ما يلي‪:‬‬ ‫ونتأكد م صحة التمسند م خالل تحق‬
‫• عود نحض مركزي ميسوس‬
‫غط دموي يمك قناسه‬ ‫• وجود‬
‫• ا تكاس الحدقات للضناء‬
‫• عود قنم ‪ ETco2‬للحالة الطحنعنة‬

‫‪.‬‬ ‫م بدء االنعا‬ ‫الطوا ئ خالل ‪ 8 -5‬دقائ‬ ‫‪ ‬ييب ان يصل فري‬

‫‪8‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ ‬ييب ان يصـل مزيل الرجفان خالل ‪ 5-3‬دقائ األول‪ ،.‬ومذا يزيد معدل الحقنا ال‪.‬‬
‫م‬
‫‪ ،%75‬لك مـذا املعـدل غنر مرتحط بحـدو إختالطـات عصـــحنـة أو كلويـة أو مـا‬
‫ل‬
‫شابه ذلك‪.‬‬
‫ي‬
‫معدل البقيا ‪.%10‬‬ ‫كل تأخير دقيقة واحد ينق‬
‫ع‬
‫التمسيد الباكر يضادف معدل الن ا من ضعفين إلى ثالثة أضعاف‪.‬‬
‫م‬
‫‪ %21‬من احتشاء العضلة القلبية ينتهي بتوقف قل ‪.‬‬
‫ل‬
‫ي‬
‫مكان الحدو ‪:‬‬

‫المكان الثالث‬ ‫المكان الثاني‬ ‫األشيع‬

‫• الجناح وأماكن‬ ‫• قسم االسعاف وقسم‬ ‫• وحدة العناية‬

‫مختلفة حسب الموقع‬ ‫العمليات ‪OD‬‬ ‫المشددة ‪ICU‬‬

‫أشيع أسباب توقف القلب داخل المشفى هو القصور التنفسي وصدمة نقص الحجم‬
‫ثم األسباب القلبية وأهمها تسرع القلب وانخفاض الضغط‪.‬‬

‫نقسم الـ ‪ CPR‬الى مرحلتين‪ :‬األولى وهي دعم الحياة األساسي ‪Basic Life Support‬‬
‫والثانية هي دعم الحياة القلبي المتقدم ‪ALS Advanced Life Support‬‬

‫‪Basic Life Support‬‬

‫‪Assessment‬‬
‫وفنها يتم االقتراب م املريض والتأكد م عدم وجود خطر خا جي علنه (كهرباء‬
‫مثالً) وتقننم استيابة املريض‪ Responsiveness‬وذلك بهز المريض من كتفه بلطف‬
‫والسؤال بصوت عال‪Are you all right :‬؟ ويف حال عدم االستيابة نصرخ بصوت عال‬
‫طلحًا للمساعد ونحدأ الـ‪ CPR‬فو ًا‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫ً‬
‫إنه لمن الضروري جدا طلب المساعدة حالما ننتهي من التقييم‪ ،‬وهنا نبدأ مايسمى ال‬
‫‪ BAC‬أي ‪.Circulation- - Airway-Breathing‬‬

‫‪Airway‬‬
‫▪ نقوم بتنظنف الفم م محتوياته (لعاب – إقناء – أســـنان ‪ -‬دم ‪......‬الخ) ويفضـــل‬
‫حت‪ .‬تنظنف الحلعوم (يف املشـــف‪ .‬يمك الليوء إل‪ .‬جهـاز ســـحـب املفرزات‬
‫‪)Suction‬‬
‫▪ وقـد نضـــطر إل‪ .‬و ـــ املريض ىلع جنحـه للمســــاعـد يف فت الفم وخروج‬
‫الهوائي وذلك بإبعاد اللســـان ع الحلعوم‬ ‫الســـوائل منه‪ ،‬ثم نقوم بفت الطري‬
‫ويتم ذلك بإحدى املناو تن ‪:‬‬
‫‪ .A‬إمالة الرأس و ف الذق ‪Head Tilt-chin left maneuver‬‬
‫‪ .B‬ف الفك السفلي بدفعه لألمام م زاويتنه ‪The jaw thrust maneuver‬‬
‫املنـاو الثـاننـة تحـديـدًا عنـد الشـــك بكســـو الفقرات الرقحنـة وذلـك للحفـا‬ ‫ونطح‬
‫ىلع ثحات العمود‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪Breathing‬‬
‫م‬
‫الهواء مفتوحـًا نتحرى‬ ‫بعـد تـأمن طري‬
‫ل‬
‫ع التنفس العفوي ىلع الشكل التالي‪:‬‬
‫ي‬
‫ع‬ ‫ننظر إل‪ .‬جـدا الصــــد‬ ‫✓‬

‫م‬ ‫لـنـرى إذا كــان يـتـحـرك ( املـريـض‬

‫ل‬ ‫يـتـنـفـس)‪ ،‬ونـنـظـر إلـ‪ .‬جــدا الـحـطـ‬

‫ي‬ ‫فإذا كانت حركته شــديد دل ىلع‬

‫انسداد يف الطرق الهوائنة‪.‬‬
‫‪ :‬نصــــغـي قـرب فـم‬ ‫✓‬
‫املريض لوجود أصــوات تنفســنة عادية أو تنفســنة ناجمة ع انســداد يف‬
‫الطرق الهوائنة‪.‬‬
‫نقترب م فم املريض م اليـانـب أيضـــًا وذلـك ملحـاولـة الشـــعو‬ ‫✓‬
‫بالحركات التنفسنة‪.‬‬
‫‪Circulation‬‬
‫ييب تحديد و ــ الدو ان وذلك بيس الشــراين املركزية وخاصــة الســحاتي أو‬
‫الف ذي وييب أن اليستغرق ذلك أكثر م عشر ثواني ويف حال عدم وجود نحض‬
‫نحدأ الـ ‪ CPR‬فو ًا‪.‬‬
‫الهدف م الــــ ‪ CPR‬مو إجراء التنفس االصـطناعي بالسـرعة الكلنة وإجراء مسـاج‬
‫(تمسند الصد ) يف نفس الوقت ونفس السرعة‪.‬‬ ‫للقلب املغل‬
‫بعد أخذ و ـعنات الرأس السـابقة الذكر وو ـ املريض ىلع سـط قاس ما أمك‬
‫أنف املريض ويضـــ املنعش فمـه ىلع فم املريض (بعـد و ـــ قطعـة‬ ‫نغل‬
‫) ونقوم بـإعطـاء املريض دفعتن تنفســـنتن م مراقحـة ا تفـاع‬ ‫أو شـــا‬ ‫قمـا‬
‫صـــد املريض ← منـا يتم إعطـاء املريض مواء الزفنر ( م املنعش ) ذلـك بعـد‬
‫أخذه ( املنعش) شهنقًا عمنقًا‪.‬‬
‫المشبببكل منا أن مواء الزفنر يحتوي أوكســين أقل م الهواء العادي ب‪ %4‬أي يحتوي‬
‫حوالي‪ %16‬فقط أوكســين ومو كاف للحد األدن‪ .‬ألكســية املريض يف حال تمت‬
‫‪11‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫يثمـا يتم إعطـاء املريض الهواء العـادي (جهـاز أمحو) أو‬ ‫التهويـة بشـــكـل صـــحن‬
‫األوكسين ‪.%100‬‬
‫المشبببكل الثاني مي إمكاننة نفخ املعد أثناء إجراء التنفس االصــطناعي ولذلك ييب‬
‫النظر إل‪ .‬جدا الصــد م كل نف ة (فم لفم) كما ييب أن يكون النفخ بحطء بحنث‬
‫بن ‪ 2 -1.5‬ثاننة وبإعطاء حيوم جا ية صــغنر نس ـحنًا (‪-700‬‬ ‫يتراوح زم الشــهن‬
‫‪1000‬مل) وأقل م ذلك ‪ 700-400‬إذا توفر مصد لألكسين ‪.‬‬

‫المغلق ‪:Closed Chest Cardiac Compression‬‬ ‫تمسيد القل‬

‫العوامل املهمة يف نياح التمسند (املساج) مي‪:‬‬

‫وضعية ومكان يدي‬
‫وضعية جسم المنعش‬ ‫عدد الضغطات ‪/‬‬
‫المنعش على صدر‬ ‫عمق الضغطة‬
‫بالنسبة للمريض‬ ‫الدقيقة‬
‫المريض‬

‫‪ ‬إن و ــعنة املنعش وو ــعنة يده‬

‫ىلع املريض مـامـة وذلـك لتحقن‬
‫املـقــذوف‬ ‫مـ‬ ‫أكـحـر قــد مـمـكـ‬
‫الـقـلـحـي وذلــك بــالضــــغـط ىلع‬
‫الحطننات‪.‬‬
‫‪ ‬يقوم املســـعف بتحـديـد الـذيـل‬
‫ال نيري ويضـــ عقـب يـده فوق‬
‫النصــف الســفلي م القص ويض ـ‬
‫يـده األخرى فوق األول‪ .‬ىلع القص‬
‫بحنث تكون أصـابعها متشـابكة م‬
‫أصاب الند األول‪..‬‬
‫‪ ‬وييب علنه أن يضـ كتفنه بشـكل‬
‫محـاشـــر فوق يـديـه وتكون ذ اعـاه‬

‫‪12‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫محســوطتن وعموديتن ىلع قص املريض وبالتالي فإنه يســت دم ثقل نصــف‬
‫م‬
‫جسمه العلوي للتمسند‪.‬‬
‫ل‬
‫‪ ‬ويقوم بدف القص بشــكل مســتقنم وعمودي نحو األســفل بحنث ين فض ‪5-4‬‬
‫ي‬
‫ســـم (‪2-1.5‬إنش) عند الحالغ و‪ 4-2‬ســـم عند الطفل (نســـتعمل يد واحد )‪ .‬أما‬
‫ع‬
‫بالنســحة للر ــن فنصــا إل‪ .‬ــغط القص بعم ‪ 2.5-1.5‬ســم بواســطة الحنصــر‬
‫م‬
‫واإلصـــح الوســـط‪ .‬اللتن تو ـــعان ىلع بعد يعادل عرض إصـــح تحت ال ط‬
‫ل‬
‫الواصل بن حلمتي الثدين ‪.‬‬
‫ي‬
‫‪ ‬يف نهـايـة كـل ـــغطـة اإل خـاء الكـامـل مطلوب وذلـك للســـمـاح للـدم بـالعود إل‪.‬‬
‫القلـب دون إبعـاد النـدي ع صـــد املريض حت‪ .‬ال يتغنر مكـان الضـــغط‪ ،‬بحنـث‬
‫يكون زم الضغط ىلع القص مساويًا لزم تحريره خالل التمسند‪.‬‬

‫بهذذذا اليريقذذة من ا ‪ B.L.S‬ال يتجذذاون نتذذاق القلذذب ‪ %33-10‬من الحذذالذذة اليبيعيذذة ولكن‬
‫الدماغ يصذ ذذلى أتى أ ك رمن‪ %50‬مما كان يصذ ذذلى لح الحالة العادية و يصذ ذذل للقلب من‪-20‬‬
‫‪.%50‬‬
‫ومن الضذروري االنتباا إى أن توقف المسذاق يجب أن ال يتجاون ‪ 10-5‬ثوان أتى ال يعود‬
‫الضغط المحدث بالمساق إى الصفر فوراً‪.‬‬

‫‪ ‬م التوصـنات الحديثة أنه ييب اإلقالل م توقف ـغطات الصـد (املسـاج) إل‪.‬‬
‫الحد األدن‪( ،.‬فعندما تتوقف ـغطات الصـد ين فض جريان الدم اإلكلنلي بشـكل‬

‫‪13‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫ـــغطـات الصـــد فـإننـا نحتـاج إل‪ .‬تواتر أكثر‬ ‫د امـاتنكي)‪ ،‬وعنـد العود ملتـابعـة‬
‫للضغطات حت‪ .‬نعند جريان الدم إل‪ .‬مستواما الساب ‪.‬‬

‫اختالطات التسميد ال ارجي‪:‬‬

‫أممها كسو األ الع والقص وتأذي الكحد وأعضاء الحط األخرى ولك احتمال حدوثها‬
‫ال ييوز أن يكون مضاد استطحاب للـ‪.CPR‬‬

‫‪14‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬
‫ل‬
‫‪ Life Support‬ي‪Advanced‬‬
‫ع‬
‫لتوقف القلب‪.‬‬ ‫الهدف الرئنس م ‪ ALS‬مو تحديد وإصالح السحب املستحط‬
‫وتتم باســـت دام األدوات واألجهز وتطحن اإلجراءات الكفنلة م‬
‫بالحفا ىلع الدو ان‬
‫ل‬ ‫والتنفس يثما يتم إصالح السحب املستحط ‪.‬‬
‫ي‬

‫تتضمن هذه اإلجراءات‬

‫تأمين طرق التهوية المساعدة‬

‫تأمين طريق وريدي لحقن السوائل واألدوية‬

‫تطبيق مزيل الرجفان ‪Defibrillation‬وإعطاء األدوية المساعدة‬

‫✓ وذلك لتحســن أكســية املريض ســواء بإعطاء مواء الغرفة العادي (بدالً م مواء‬
‫‪.% 100‬‬ ‫الزفنر) أو إعطاء األوكسين‬
‫و ـــ القننـات الهوائنـة ‪ AIRWAY‬الفمويـة منهـا أو‬ ‫✓ ولـذلـك طرق متعـدد تحـدأ م‬
‫الهواء إل‪ .‬مـدخـل الحنير وإبعـاد اللســـان ع الحلعوم وم‬ ‫األنفنـة لتـأمن طري‬
‫التنفس بواسـطة جهاز أمحو (مواء عادي) الذي يمك وصـل األوكسـين‬ ‫ثم تطحن‬
‫إلنـه م إعطـاء األوكســـين ‪ % 100‬بواســـطـة جهـاز الت ـدير أو أجهز التنفس‬
‫االصـــطنـاعي وانتهـاءً بإجراء التنحنـب وإدخال األنحوب الرغامي داخل الرغام‪( .‬م نفخ‬
‫الحالون)‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫الطرق األخرى نليـأ ل زع الرغـام‪.‬‬ ‫✓ ويف حـالـة تعـذ التنحنـب وصـــعوبـة تطحن‬
‫اإلســعايف وذلك بادخال األنحوب (ييب أن يكون صــغنرًا) يف الرغام‪ .‬عحر الغشــاء‬
‫الغشاء باملشرط بشكل معترض ملحو اليسم‪.‬‬ ‫الحلقي الد قي وذلك بعد ش‬
‫وتتوافر حالنا أدوات جامز (اسـتعمال‬
‫مر واحـد ) تتـألف م قننـة غـامنـة‬
‫وبداخلهـا دلنـل معـدني حاد يســـاعد‬
‫يف إدخال القننة إل‪ .‬داخل الرغام‪..‬‬
‫حـديثـًا تقننـة (التهويـة‬ ‫✓ كمـا تطح‬
‫بــالــنــفــث عــحــر الــرغــامــ‪).‬‬
‫‪Transtracheal jet ventilation‬‬
‫وذلـك بـإدخـال قثطر و يـديـة كحنر‬
‫قنــاس ‪ G 14-16‬بفغر الغشــــاء‬
‫الحلقي الـد قي عحر اليلـد وم ثم‬
‫وصـلها بواسـطة أنابنب من فضـة‬
‫املطاوعة إل‪ .‬مصــد لألكســين‬
‫خزع الغشاء الحلقي الدرقي عبر الجلد بقطثرة قياس ‪14‬‬
‫ذي ـغط مرتف (أكسـين جدا ي‬
‫‪ -‬أكسين مأخوذ م خزان خاص ‪ -‬أكسين مأخوذ م م رج جهاز الت دير)‬

‫‪16‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫ــحط التهوية بواســطة داف نفا ((‪ jet‬يشــغل يدويًا أو بواســطة‬ ‫✓ مذا ويمك‬
‫م‬
‫التحكم بصـمام دف األكسـين املحاشـر امللح بيهاز الت دير‪ ،‬وإن إ ـافة عداد‬
‫ل‬
‫لتنظنم الضـــغط ـــم مذه الدا يقلل م خطو تعرض ئتي املريض للرض‬
‫ي‬
‫الضغطي‪.‬‬
‫ع‬
‫م‬
‫ل‬
‫ي‬

‫‪Tow systems fo Transtrachea je ventilation after cricothyrotomy‬‬

‫موائي مفتوح وييـب إجراء‬ ‫و يـدي ال يقـل أممنـة ع تـأمن طري‬ ‫إن تـأمن طري‬
‫بذلك ويفضل طحعًا األو د املركزية‪.‬‬ ‫ذلك حاملا سمحت ظروف اإلنعا‬
‫ولك لحاجتها لند خحنر ولفتر طويلة نســحنًا تســتعمل عاد األو د املحنطنة‬
‫قثاطر قناس ‪ /18/‬أو أكحر ‪ /16/‬وحت‪ /14/ .‬إن أمك ‪.‬‬ ‫وذلك بو‬
‫إعطاء املريض حوالي ‪ /0.5/‬لتر م الســوائل والتي‬ ‫كما ييب يف بداية اإلنعا‬
‫ييـب أن تكون إمـا ينغر الكتـات أو الســــائـل امللحي الفنزيولوجي وذلـك (ملـلء‬
‫السرير الوعائي وزياد حيم الدم)‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫أما إعطاء السوائل تالنًا فنتحكم به حسب حالة املريض واستيابته لإلنعا‬
‫األدوية املعطا و يديًا عاد ما تعط‪ .‬غنر ممدد لذلك ييب دفش سـنرم ملحي‬
‫بعـد الحقنـة الو يـديـة لغســـل القننـة الو يـديـة م بقـايـا الـدواء‪ ،‬وييـب ف الطرف‬
‫الذي أعطي فنه الدواء ملد ‪ 20 - 10‬ثاننة بعد الحق ‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫ويف التوصـــنـات الحـديثـة تعتحر‬

‫قثطر الو يـد املركزي بـالنســـحـة‬
‫الـقـلـحـي الـرئـوي غـنـر ذي‬ ‫لـإلنـعــا‬
‫فائد و غنر مناســـحة‪ ،‬م العلم أن‬
‫بعض األدويـة اإلســـعـافنـة (مثـل‬
‫األد نالن ‪ -‬األتروبن ‪ -‬اللندوكائن )‬
‫تمتص بشــكل جند وســري نســحنًا‬
‫قـحــل الـرئـتـنـ ) عـنــد حـقـنـهــا‬ ‫(مـ‬
‫داخـل األنحوب الرغـامي ولك ييـب‬
‫عـحـر قـثـطـر تـتـيــاوز الطريق العظمي عند األطفال‬ ‫أن تـحـقـ‬
‫نهايتها القاصـــنة نهاية شـــطفة األنحوب الرغامي‪ ،‬وتعط‪ .‬بيرعة تعادل‪2.5-2‬‬
‫جرعتها الو يدية العادية وينص بحل اليرعة بــ‪ 10‬مل م املحلول امللحي قحل‬
‫حقنها عحر الرغام‪ .‬عند الحالغن ‪.‬‬
‫أمـا إذا كـان تركـب القثطر الو يـديـة عنـد األطفـال صـــعحـًا فنمك االعتمـاد ىلع‬
‫التسريب داخل العظمي ك نا إسعايف‪.‬‬
‫املكـان املفضــــل للحق مو اليزء القريـب م عظم الظنحوب حنـث نـدخـل إبر‬
‫ث ننة ‪ G 1-2 16-18‬سـم أسـفل الحدبة الظنحوبنة ىلع الوجه األمامي األنسـي‬
‫حت‪ .‬نصل إل‪ .‬نقي العظم‪.‬‬

‫تحت تسمنة توقف القلب (‪ )Cardiac arrest‬أ ب ا طرابات أساسنة يف نظم القلب‬
‫ومي‪:‬‬
‫‪ .1‬الرجفان الحطنني ‪Ventricular fibrillation VF‬‬
‫‪ .2‬التسرع الحطنني بدون نحض ‪Pulse less Ventricular Tachycardia VT‬‬
‫‪ .3‬الال إنقحا نة ‪A systole‬‬
‫‪ .4‬االفتراق الكهربائي املنكاننكي ‪.Electromechanical dissociation E.M.D‬‬

‫‪18‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫االضيراب األو وال انح يستجيب للصدمة الكهربائية ‪ Defibrillation‬أي ‪Shockable‬‬
‫م‬
‫أما االضيراب ال الث والرابع فال يستجيب للصدمة الكهربائية ‪ Defibrillation‬أي‬
‫ل‬
‫‪.non-shockable‬‬
‫ي‬
‫ع‬
‫‪SHOCKABLE RHYTHMS:‬‬
‫م‬
‫)‪Ventricular fibrillation (VF) - pulseless ventricular tachycardia (VT‬‬
‫ل‬
‫‪ ‬الرجفـان الحطنني مو فعـالنـة كهربـائنـة عشـــوائنـة للعضـــلـة يالقلحنـة ولكنهـا غنر‬
‫منتية أي أن القلب ال يقوم بوظنفته إطالقا أما يف التسـرع الحطنني بدون نحض‬
‫فال يكون مناك زم استرخاء وبالتالي ال وقت إلعاد امتالء أجواف القلب‪.‬‬
‫‪ ‬إن الصــدمة الكهربائنة ال تؤدي إل‪ .‬انقحاض محاشــر يف العضــلة القلحنة ولكنها‬
‫ال انقحا ــنة مؤقتة فهي تحاول أن تنزع إســتقطاب العضــلة‬ ‫تهدف إل‪ .‬إحدا‬
‫القلحنة بشكل كامل‪ ،‬مما يترك الفرصة لناظم ال ط‪ .‬الطحنعي بأن يحدأ العمل‪.‬‬
‫‪ ‬فـأثنـاء الالنقحـا ـــنـة ســـوف تســـتـأنف الفعـالنـة الكهربنـة للقلـب إذا كـانـت م ـازن‬
‫الطاقة العالنة الفوســفات ما تزال موجود يف العضــلة القلحنة (العضــلة القلحنة‬
‫بحالة الرجفان تســتهلك مذه امل ازن بشــكل أســرع م النظم القلحي الطحنعي)‬
‫لهـذا فـإن إزالـة الرجفـان الحـاكر (قحـل أن يســـتنفـذ القلـب كـل م ـازن الطـاقـة) أمر‬
‫رو ي‪.‬‬
‫‪ ‬وىلع كل حال فإن الرجفان الحطنني والتســرع الحطنني بدون نحض أكثر أســحاب‬
‫العالج‬ ‫توقف القلب شـــنوعًا وأكثرما قابلنة للعالج (لالســـتيابة) وذلك إذا حد‬
‫محكرًا‪.‬‬
‫‪ ‬تو ـ قحضـات مزيل الرجفان وذلك بعد ترطنحها بو ـ الهالم علنها ىلع أمكنة‬
‫ىلع جسم املريض بحنث تسم بيريان أعظمي للتنا الكهربائي أثناء الصدم‪.‬‬
‫← ويتم ذلك بو ـ إحدى القحضـات إل‪ .‬النمن تحت الترقو النمن‪ .‬والقحضـة األخرى‬
‫يف املسافة الضلعنة ال امسة ىلع ال ط منتصف الترقو األيسر‬
‫قحضة تحت الثدي األيسر‬ ‫قحضة فوق الثدي األيم‬

‫‪19‬‬
 ‫األمراض الخمجية‬

‫م العلم أن مقابض جهاز الصـدمة تحتاج إل‪ .‬كحس ىلع الصـد بقو حوالي ‪ 11‬كغ‬
‫كحد أدن‪..‬‬
‫حديثاً تم تقسيم فترة توقف القلب الناجم عن الرجفان البطيني إلى ثالث فترات‪:‬‬
‫ويكون تطحن‬ ‫الفترة األولى وتســم‪ .‬الفتر الكهربائنة وتســتمر حت‪ .‬أ ب دقائ‬ ‫‪.i‬‬
‫مزيل الرجفان فنها ذو فائد عظم‪..‬‬
‫الفترة الثاني وتسـم‪ .‬الفتر الهنمودينامنكنة وتسـتمر م أ ب حت‪ .‬عشـر دقائ‬ ‫‪.ii‬‬
‫مزيـل الرجفـان فنهـا (قحـل املســـاج القلحي) يؤدي ىلع األغلـب ال‪ .‬قلـب‬ ‫وتطحن‬
‫النظم إل‪ .‬الال إنقحـا ـــنـة أو االفتراق الكهربـائي املنكـاننكي‪ ،‬لـذلـك كـان البـد م‬
‫مزيـل‬ ‫إجراء املســـاج القلحي أوالً لتحســـن ترويـة ال اليـا القلحنـة وم ثم تطحن‬
‫الرجفان‪.‬‬
‫الفترة الثالث وتســم‪ .‬الفتر االســتقالبنة (بعدعشــر دقائ ) وتصــعب فنها عود‬ ‫‪.iii‬‬
‫املريض ال‪ .‬حالته ماقحل التوقف‪.‬‬

‫يكون الصدم على الشكل التالي‪:‬‬

‫‪ ‬صدمة ونحدأ بـــ‪ 360‬جول فو ًا إذا كان اليهاز قديمًا (وحند الطو ومي حال أغلب‬
‫األجهز القديمة) وب‪ 200-120‬جول إذا كان اليهاز حديثًا( ثنائي الطو )‬
‫جمن الصــدمات التالنة بالطاقة األعظمنة (‪2‬جول‪/‬كغ عند األطفال‬ ‫‪ ‬بننما تحد‬
‫يف الصدمة األول‪ .‬وم ثم ‪ 4‬جول‪/‬كغ يف الصدمات التالنة)‪.‬‬
‫‪ ‬بعـد إزالـة الرجفـان ييـب أال ننتظر ونراقـب تحـدالت النظم القلحي‪ ،‬وإنمـا علننـا فو ًا‬
‫قلحي‬ ‫متابعة إجراء الـ ـ‪ CPR‬لـ ـ ‪ 5‬دو ات متتالنة بواق ‪ ، 30:2‬أي دقنقتان إنعا‬
‫ئوي وبعدما نعود ليهاز الصدمة‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ ‬أن متابعة ‪ CPR‬بعد قلب النظم بالصــدمة الكهربائنة ــرو يًا ألنه يف حال كانت‬
‫م‬
‫محـاولـة إزالـة الرجفـان نـاجحـة أي أعنـدت دو دمويـة تلقـائنـة للمريض فـإن متـابعـة‬
‫ل‬
‫ــغطات الصــد ال تزيد م خطر عود جفان بطنني م جديد‪ ،‬م جهة أخرى‬
‫ي‬
‫يف حال أحدثت الصـدمة الكهربائنة حالة ال انقحا ـنة عند املريض فإن ـغطات‬
‫ع‬
‫الصـــد تزيـد م احتمـال إحـدا جفـان بطنني وبـذلـك إحـدا نظم قـابـل للعالج‬
‫م‬
‫بالصدمة الكهربائنة‪.‬‬
‫ل‬
‫ي‬
‫إن النظم القلبي المتذذابع عج زهذذان تخييط القلذذب الكهربذذاح ك يرا ً مذذا‬
‫يكون مش ذ ذذوشذ ذ ذا ً أو قابال ً للتش ذ ذذويت بش ذ ذذكل كبير مما يس ذ ذذتدعي االنتباا‬
‫بحرص كبير من الياقم اليبي المس ذ ذ ذ ذذعف فيجب أن تفحص إعدادا‬
‫المونيتور و يجب التأكد من أماكن وض ذ ذذع المس ذ ذذاري الكهربية فقد تكون‬
‫بيريقة معكوس ذ ذ ذذة ويجب تحري مكان وض ذ ذ ذذع‬ ‫موض ذ ذ ذذوعة عج المري‬
‫فهي غالبا ً ما تكون قابلة لالنزالق بس ذ ذ ذ ذذهولة‬ ‫عج المري‬ ‫االلكترودا‬
‫خاصة عند وزود ال انقباضية عج زهان التخييط مشكوك فيها‪.‬‬

‫‪ ‬إذا لم تك الصـدمة الثاننة ناجحة أي (عود النحض) عندئذ ييب إعطاء المق ضببات‬
‫الوعائي ‪.‬‬
‫و(‪/0,01‬كغ لألطفـال) يعني أمحولـة كـل‬ ‫‪ ‬األدرينبببالين و يـديـًا ملغ عنـد الحـالغن‬
‫‪3‬ـ‪5‬دقائ ‪.‬‬
‫‪ ‬اعطـاء األد ينـالن (اإليحنفري ) يف أســـرع وقـت ممك يســـم بـذلـك بعـد توقف‬
‫القلب بسحب نظم أولي غنر قابل للصدم‪.‬‬
‫‪ ‬تم إزالة الفازوبريسن م منهج عمل توقف القلب لدى الحالغن ‪.‬‬
‫‪ ‬وإذا اسـتمر ‪V-Fib‬أو ‪ V-Tach‬بعد الصـدمة الثالثة فنيب التفكنر يف إعطاء األدوي‬
‫المضبببببادة إلضبببببترابات النظم (اميودارو ) يعط‪ .‬و يديا ‪300‬ملغ و يديا كيرعة أول‪.‬‬
‫(االمحولـة‪150‬ملغ) امحولتن واليرعـة الثـاننـة امحولـة واحـد ‪ .‬يف عـام ‪ 2010‬حـل‬

‫‪21‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫االمنودا ون كـدواء وحنـد بشـــكـل مطل ‪ .‬يف عـام ‪ 2015‬عـاد اللنـدوكـائن كحـديـل‬
‫لالمنودا ون يف حالة النظم القابل للصدم واملعند ىلع الصدمة‪.‬‬
‫‪ ‬ممنوع اسـت دام الحنكربونات إال إذا تأكدنا أن السـحب حماض ومذا الحماض شـديد‬
‫وتم تش نصه ونعاليه بالتروية م القلنل م الدعم بالحنكربونات‬
‫‪NON-SHOCKABLE RHYTHMS:‬‬
‫)‪A systole - Electromechanical dissociation (EMD‬‬

‫‪Asystole‬‬

‫تتظامر ىلع املوننتو ب ط مســـتقنم أي فعالنة كهربائنة صـــفر و إمكاننة النيا‬

‫(الحنـا ) منهـا قلنلـة لـذلـك ييـب التـأكـد تمـامـًا م عـدم وجود الرجفـان و إقصـــائـه كلنـًا‬
‫م التش نص‪.‬‬
‫)‪Electromechanical dissociation (EMD‬‬

‫وإنـذا مـا األســـوأ ومي تعني أن نشـــامـد ىلع املوننتو ت طنط مـا ولك القلـب ال‬
‫يعمل والنحض ال ييس ومنها تسمنتها أيضًا‪( :‬ال نحض م فعالنة كهربائنة ‪Pulsless‬‬
‫‪)electrical activity‬‬
‫ولها أســحاب متعدد والتي ييب تش ـ نصــها بســرعة ما أمك وو ـ العالج الناج‬
‫لها‪.‬‬
‫الـ ‪ E.M.D‬مي‪:‬‬ ‫وأمم أسحاب حدو‬
‫(‪Noncardiac (secondary‬‬ ‫)‪Cardiac (primary‬‬
‫‪Hypovolemia‬‬ ‫‪Tension pneumothorax‬‬
‫‪Hypothermia‬‬ ‫‪Massive pulmonary embolism‬‬
‫‪Failure of myocardial‬‬
‫‪Hypoxia‬‬ ‫‪Drug overdose‬‬
‫‪contractility‬‬
‫‪Cardiac‬‬ ‫‪Hyperkalemia‬‬
‫‪tamponade‬‬ ‫‪Acidosis‬‬
‫‪ ‬العالج يف الحالتن متشـابه ومو الدعم القلحي األسـاسـي ( ‪ BLS‬تمسـند‪ +‬تنفس)‬
‫ملد دقنقتان ‪.)CPR) 5 cycles of‬‬

‫‪22‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ ‬وم ثم إعطـاء األد نـالن ‪ 1‬ملغ و يـديـًا كـل ‪ 5-3‬دقـائ والعود ال‪ .‬املســــاج إذا‬
‫م‬
‫بقي النحض دون تغننر أمـا إذا انقلـب النظم ال‪ .‬جفـان عنـدئـذ نعـالج معـاليـة‬
‫ل‬
‫الرجفان‪.‬‬
‫ي‬
‫‪ ‬كمـا يمك أن نفكر بإعطاء األتروبن حنث يعط‪1 .‬ملغ و يديًا يمك تكرا ه حت‪.‬‬
‫ع‬
‫ثال مرات أو يمك إعطائه جرعة واحد ‪ 3‬ملغ دفعة واحد خاصة إذا كان مناك‬
‫م‬
‫بطء نحض(‪ ،) E.M.D‬وبعد ذلك يعاد تقننم املريض ونتاب حسب امل طط‪.‬‬
‫ل‬
‫‪ ‬ييب االنتحاه ال‪ .‬تشــ نص األســحاب املؤدية ومعاليتها حســب كل حالة حنث‬
‫ي‬
‫يمك إ افة أدوية أخرى مثل‪:‬‬
‫‪ )a‬الكالسببببيو ‪ 10 :‬مل م غلوكونات الكالســنوم ‪ %10‬بحط وذلك يف حاالت فرط‬
‫الحوتاســنوم ‪ -‬فرط املغننزيوم ‪ -‬نقص الكلس الشــا دي ‪ -‬أوالتســمم بمركحات‬
‫حاصرات قنوات الكالسنوم‪.‬‬
‫‪ )b‬بيكربونبببات الصببببببوديو ‪ :‬وتعط‪ .‬فقط عنــد فرط الحوتــاســـنوم ‪ ،‬فرط جرعــة‬
‫الثنوبنتـال أوثالثنـة الحلقـة‪ ،‬وعنـد املر ـــ‪ .‬الـذي لـديهم حمـاض اســـتقالبي‬
‫شديد قحل التوقف وذلك خوفًا م تأتنراتها اليانحنة الكثنر ‪.‬‬
‫‪Monitoring During CPR‬‬
‫كما ذكرنا ســابقًا مو اســتعاد تروية األعضــاء الحنوية‬ ‫إن الهدف الرئنس م االنعا‬
‫خـاصـــة القلـب والـدمـاغ ولك لســـوء الحظ فـإن القنـاس املحـاشـــر ليريـان الـدم لهـذ‬
‫األعضاء غنر متاح أثناء الــــ‪ CPR‬ولذلك يستعاض عنها بالقناسات الحديلة والذي ثحت‬
‫أن أفضــلها مو قناس الضــغط القســي للــــ ـ‪CO2‬يف غاز نهاية الزفنر ‪the partial‬‬
‫)‪pressure of CO2 in end-expiratory gas (the end-tidal PCO2‬‬
‫حنث أثحتت الد اسـات أن زياد الــــ ‪ end-tidal PCO2‬خالل الــــ‪ CPR‬مو مؤشـر ىلع‬
‫‪ ،‬وعندما اليرتف فوق الـــــ‪ mm Hg 10‬بعد‪ 20- 15‬دقنقة م‬ ‫نياح عملنة اإلنعا‬
‫ل تتكلل بالنياح ىلع األغلب‪.‬‬ ‫فهذا معناه أن جهود اإلنعا‬ ‫اإلنعا‬

‫‪After care‬‬
‫ناد ًا مايكون الشــفاء الكامل م توقف القلب آننًا‪ ،‬فعود النحض امليســوس وظهو‬
‫أمـا النهـايـة‬ ‫مركحـات ت طنط القلـب ىلع املوننتو لنســــت إال بـدايـة نيـاح اإلنعـا‬
‫‪23‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

- ‫القلحي الرئوي مي عودة الوعي الكامل (املريض ســلنم عصــحنًا‬ ‫الحقنقنة لإلنعا‬
.‫ ولدية إد ا بولي جند) ولذلك كان البد م أن كل مر ــ‬- ‫مســتقر قلحنًا وتنفســنًا‬
‫القلحي الرئوي ييب و ـعهم يف العناية املشـدد وذلك لتأمن الحنبة‬ ‫بعد اإلنعا‬
‫املناســـحة والعناية املطلوبة لتحســـن ظروف العود للشـــفاء الكامل ومن عود‬
.‫توقف القلب ميددًا‬

:‫يتعلق ن اح اإلنعاش بالعوامل التالية‬

Successful resuscitation is more likely if:

●Arrest was witnessed
●Underlying arrhythmia was ventricular fibrillation
●CPR was started immediately and maintained
●Successful cardioversion achieved in 2-3 minutes and not longer than 8
minutes.

:‫أما إداد توطيد التروية فتتعلق بالعوامل التالية‬

Re-establishing perfusion
●Restored cardiac output
●Adequate organ perfusion pressure
●Good oxygenation
●Normal blood glucose
Minimising reperfusion injury
●Hypothermia
‫نالحظ من الجددول السدددابق أن إنقدار الحرارة يلعدب الددور الرئيسدددي في إنقدار أذيدة عودة‬
.‫التروية‬
:‫وعليه وفور عودة النظم القلبي يجب اتباع الخطوات التالية‬
Immediately after restoration of a cardiac rhythm complete the following
checklist
●Ensure that the ET tube is correctly placed in the trachea, using direct
laryngoscopy or end-tidal CO2 monitoring
●Ensure that the patient is being adequately ventilated with 100%
oxygen. Listen with a stethoscope and confirm adequate and equal air
entry. If pneumothorax is suspected

24
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪insert a chest drain‬‬
‫م‬
‫‪●Measure arterial pH and gases, repeating frequently.‬‬
‫‪●Measure urea,‬‬ ‫‪ creatinine and electrolytes, including calcium and‬ل‬
‫‪magnesium.‬‬ ‫ي‬
‫‪ glucose.‬ع‬
‫‪●Measure plasma‬‬
‫‪radiograph.‬م‪●Obtain a chest‬‬
‫‪●Insert a urinary‬‬
‫‪ catheter and measure the urinary output‬ل‬
‫‪●Insert a nasogastic‬‬
‫ي‬ ‫‪tube and aspirate the contents of the stomach.‬‬
‫‪●Obtain a 12 lead electrocardiogram.‬‬
‫‪●Measure cardiac enzymes.‬‬
‫➢ وسددنركر في عجالة األجهزة التي يجب التركيز عليها في المريض ما بعد اعنعاا القلبي‬
‫الرئوي‪.‬‬

‫لعد أســـحاب منها اســـتنشـــاق املواد‬ ‫يظهر ســـوء الوظنفة الرئوية خالل اإلنعا‬
‫وذمة ئة‬ ‫ــوض الرئتن ‪ ،‬وكســو األ ــالع والري الصــد ية‪ ،‬وقد تحد‬ ‫املقاء ‪ ،‬و‬
‫بوجود قصـــو القلـب وبعـد أذيـة الرأس أو الغرق أو اســـتنشـــاق الـدخـان‪ ،‬لـذلـك كـانت‬
‫ــرو حناتنة عند مؤالء املر ــ‪ .‬خاصــة إذا اســتمر غناب‬ ‫حماية الطرق الهوائنة‬
‫الوعي‪.‬‬
‫ــرو ي لكل مريض وكذلك‬ ‫إن العالج باألوكســين ملد ‪ /24/‬ســاعة بعد اإلنعا‬
‫إجراء صــو صــد وتحلنل غازات الدم وعند ظهو بداية قصــو تنفســي ييب و ـ‬
‫املريض ىلع جهاز التنفس االصطناعي (املنفسة)‪..‬‬

‫تكون الهنمودينامنكا مابعد ‪ CPR‬مضــطربة واحتمال ظهو ا ــطرابات النظم يكون‬

‫كحنرا" لذلك يعتحرو ـــ املريض ىلع املوننتو إجحـا يًا لكشـــف مذه اال ـــطرابات‬
‫ومعاليتها حســب نوعها وخاصــة إذا كان نتاج القلب متأثرًا وكانت مذه اال ــطرابات‬
‫غنر ثابتة كهربائنًا (قد تعرض لنوب توقف الحقة)‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫بما يحق‪ .‬النتاج القلحي غنر كاف كنتنية للصــدمة القلحنة املنشــأ أو لنقص الحيم‬
‫كـافـة طرق املراقحـة املمكنـة بـاإل ـــافـة لت طنط قلـب‬ ‫ولـذلـك كـان البـد م تطحن‬
‫مسـتمر ‪24‬سـاعة‪ ،‬قثطر شـريان محنطي لقناس ـغط شـرياني مسـتمر ‪ ،‬قثطر و يد‬
‫مركزي لقناس ‪ ،C.V.P‬قثطر شريان ئوي إن أمك األمر‪.‬‬

‫بالسـرعة الالزمة وذلك إما الن فاض‬ ‫قد يفشـل املريض باسـتعاد وعنه بعد اإلنعا‬
‫م نقص‬ ‫إذا تـأخر اإلنعـا‬ ‫نتـاج القلـب وإمـا ومو األغلـب ألذيـة دمـاغنـة والتي تحـد‬
‫األكسية‪ ،‬وكما أن الدماغ يعاني م نقص التروية فإنة سنعاني م إعاد التروية‪ ،‬إن‬
‫أذية عود التروية ‪ Reperfusion injury‬تنيم ع سلسلة م العملنات االستقالبنة‬
‫التي تؤدي ال‪ .‬تراكم اليذو األكسينننة الحر داخل ال اليا وتفعنل أنزيمات التد ك‪.‬‬

‫ـــرو ي ملراقحـة‬ ‫إن و ـــ القثطر الحولنـة ومراقحـة اإلد ا الحولي‪/‬الســــاعـة إجراء‬
‫املعالية بالسوائل وتش نص القصو الكلوي إن حد ‪.‬‬

‫إن قناس غازات الدم الشــرياني والــــ ـ‪ PH‬وعنا الشــوا د (الصــويوم – الحوتاســنوم ‪-‬‬
‫القلحي الرئوي ‪ ،‬وذلك لتصـحن‬ ‫املغننزيوم) جزء أسـاسـي م إجراءات ما بعد اإلنعا‬
‫الكامل‪.‬‬ ‫ال لل فنها والذي قد يكون سححًا يف تأخر اإلنعا‬
‫يسيء إل‪ .‬اإلنذا وأن حط‬ ‫كما أن الد اسات أثحتت بأن ا تفاع سكر الدم بعد اإلنعا‬
‫الســـكر ينقص اإلمرا ـــنـة واملواتنـة ولـذلـك ييـب تينـب املحـالنـل الســـكريـة قـد‬
‫املســتطاع م األخذ بعن اإلعتحا أن نقص الســكر قد يكون ســححا" يف أذية الدماغ‬
‫أكثر م ا تفاعه‪.‬‬
‫هذا وتتضمن العناية بالمريض إجراءات عامة وأخرى خاصة‪:‬‬

‫أوال‪ -‬اإلجراءات العامة ‪:General measures‬‬

‫ا‬

‫‪26‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ ‬وذلـك بو ـــ املريض يف غرفـة مـادئـة و ف الرأس حوالي ‪ 30‬د جـة وذلـك‬
‫م‬
‫لتحسن العود الو يدي الدماغي‪.‬‬
‫ل‬
‫‪ ‬الوقـايـة م نقص األكســـيـة وفرط الكـا بـامنـة (فرط ‪ )CO2‬ويتم ذلـك بســـحـب‬
‫ي‬
‫املفرزات الفموية بشــكل دو ي (منعكس الســعال والحل مثحطان) وإبقاء األنحوب‬
‫ع‬
‫الرغامي إذا كان املريض يتحملة وحت‪ .‬و ـ املريض ىلع املنفسـة إذا اسـتطب‬
‫م‬
‫ذلك‪.‬‬
‫ل‬
‫‪ ‬الحفا ىلع ــغط شــرياني ســوي وقنمة منماتوكريت من فض قلنالً (الحعض‬
‫ي‬
‫ينص بإعطاء مضادات الت ثر إذا لم يك لها مضاد استطحاب)‪.‬‬

‫ا‬
‫ثانيا‪ -‬اإلجراءات ال اصة ‪: Specialized measures‬‬

‫‪ ‬تينب ا تفاع حرا املريض‪ ،‬يعط‪ .‬الـ ‪ acetaminophen 10-15‬ملغ‪/‬كغ باليرعة‬

‫‪ 4-3‬مرات بالنوم‪.‬‬
‫فرط تهويـة خفنف وذلـك إلنقـاص ‪ Paco2‬وت فنف وذمـة الـدمـاغ (م‬ ‫‪ ‬إحـدا‬
‫القالء التنفسي)‪.‬‬ ‫تينب فرط التهوية الشديد خوفًا م حدو‬
‫‪ ‬املعالية الحلولنة ال تفاع الضــغط داخل القحف وذلك بإعطاء املاننتول ‪ 0.25‬غ‪/‬‬
‫كغ‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء مضادات االختالج ‪ :‬ديازبام‪ -‬با بنتو ات وحت‪ .‬ثنوبننتون‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء الستروئندات القشرية وخاصة الديكسامنتازون‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء حاصر الكالسنوم (الننمودبن )‪.‬‬
‫ومن الجددير ككره أن المعدالجدات الددوائيدة السددددابقدة لم تمنع من حددو أكيدة‬
‫عودة الترويدة ‪ ،Reperfusion injury‬وأن الددراسددددات الحدديثدة أ هرت أن‬
‫تبريد المريض المسدددبوت بعد اإلنعال الى درجة حرارة ‪ 34-32‬درجة مئوية‬
‫لمدة ‪ 24-12‬ساعة يحسن من نسبة البقيا ويقلل من االختالطات العصبية‪.‬‬

‫مالحظاة‪ :‬التوصـــنـة بتصـــوير االوعنـة التـاجنـة بصـــو عـاجلـة لحـاالت الطوا ئ لكـل‬
‫املر ــ‪ .‬اللذي لديهم إ تفاع ‪ ST‬واملر ــ‪ .‬ذوي الحاالت غنر املســتقر م الناحنة‬

‫‪27‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫الدينامنكنة الدموية أو الكهربائنة بدون إ تفاع ‪ ST‬مل يشتحه بإصابتهم بضر قلحي‬
‫وعائي‪.‬‬

‫نتوقف عن المتابعة باإلنعاش فقط عند‪:‬‬

‫• صـــحو املريض‪ ،‬أو بـدء املريض بـالحركـة‪ ،‬أو فت عنننـه‪ ،‬أو تنفســـه بشـــكـل‬
‫طحنعي‬
‫• وصول الطاقم الطحي املسؤول ع اإلنعا‬
‫• طلب أحد ال حراء ب ‪ CRP‬م املسعف التوقف‬
‫ىلع جود‬ ‫• شـــعو املســـعف باإل ماق (لذلك ييب تحديل املســـعف للحفا‬
‫التمسند)‪.‬‬
‫اختالطات النعاش القلبي الرئوي‬

‫‪ ،‬أو عندما يكون اإلنعا‬ ‫بســـحب تأخر اإلنعا‬ ‫‪ .1‬أذيات األعضـــاء النحنلة‪ :‬تحد‬
‫وذمة دماغنة أو أذية قلحنة أو كحدية‪.‬‬ ‫غنر ميد‪ ،‬فقد يحد‬
‫‪ .2‬كسو األ الع نتنية الضغط الشديد أثناء تمسند القلب وتأذ أعضاء القلب‪.‬‬
‫‪ .3‬ي صد ية عند كسر أحد األ الع‪.‬‬
‫‪ .4‬النظمنات قلحنة‪.‬‬
‫‪ .5‬حماض‪ :‬عند عدم أكسـية املريض بشـكل جند أو عندما يكون نتاج القلب غنر‬
‫كاف‪.‬‬

‫األدوية المستخدمةيف النعاش القلبي الرئوي‬

‫‪ .1‬األوكسـين ‪ :‬مو الدواء األمم ويعط‪ .‬بنسـحة ‪ %100‬لتعويض نقص األكسـية‬

‫بسحب توقف القلب‪.‬‬
‫بعـد األوكســـين ‪ .%100‬وتكون‬ ‫‪ .2‬األد ينـالن ‪ :‬مو الـدواء األمم يف اإلنعـا‬
‫اليرعة و يديا "‪ 1‬ملغ عند الحالغن ‪ 10 ،‬منكروغرام لألطفال"‪ .‬يعني أمحولة كل‬

‫‪28‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ 5-3‬دقائ ‪ .‬نقوم بإعطاء األد ينالن يف أسرع وقت ممك مسموح بعد توقف‬
‫م‬
‫القلب بسحب نظم أولي غنر قابل للصدم‪.‬‬
‫ل‬
‫‪ .3‬األدوية املضــاد ال ــطرابات النظم(امنودا ون)‪ :‬تعط‪ .‬إذا اســتمر ‪V-Fib‬أو‪V-‬‬
‫ي‬
‫‪ Tach‬بعـد الصــــدمـة الثـالثـة‪ .‬يعط‪ .‬و يـديـا ‪ 300‬ملغ كيرعـة أول‪ .‬واليرعـة‬
‫ع‬
‫الثاننة ‪ 150‬ملغ‪.‬‬
‫م‬
‫‪ .4‬ال نست دم الحنكربونات إال إذا تأكدنا أن السحب‪:‬‬
‫ل‬
‫‪ .a‬حماض شــديد‪ ،‬وتم تشــ نصــه ونعاليه بالتروية م القلنل م الدعم‬
‫ي‬
‫بالحنكربونات‪.‬‬
‫‪ .b‬يف حال فرط الحوتاسنوم‪.‬‬
‫‪ .c‬التسمم بمضادات االكتباب ثالثنة الحلقة‪.‬‬
‫‪ .5‬سلفات املغننزيوم‪ ،‬ويعط‪ .‬عند‪:‬‬
‫‪ .a‬ميمات الربو الحاد املعند‬
‫م النظمنات‬ ‫‪ .b‬احتشاء العضلة القلحنة الواس املتراف‬
‫‪ .c‬ال تالجات‬

‫‪Prevention of‬‬
‫‪Cardiac Arrest‬‬
‫‪ ‬إن السـحب األشـن لتوقف القلب أثناء اليراحة مو نقص األكسج ج ثم النزف‪ ،‬وم املهم‬
‫أن نعلم أن النزف قـد يمر دون أن يلحظـه الطحنـب الفـاحص حت‪ .‬تصـــح حـالـة‬
‫املريض سنبة للغاية‪.‬‬
‫‪ ‬ومن األس ج ج ج ج ج األخرى‪ :‬اليرعـات الـدوائنـة املفرطـة – امل ـد ات املو ـــعنـة ‪ -‬ان فـاض‬
‫التوتر الشـرياني الشـديد ‪ -‬إعطاء األد ينالن ‪ -‬إعطاء أدوية محاشـر الت دير بوجود‬
‫نقص يف حيم السرير الوعائي‪.‬‬
‫‪ ‬وقد يكون السـحب مو تنحنه املحهم االنعكاسـي كما يف جراحة العن أو باليسـم‬
‫السحاتي أو السحنل التنفسي العلوي‪ ،‬عمومًا فإن عود القلب للنحضان بعد توقفه‬
‫املفاجئ دلنل ىلع فعالنة العالج املتح عندئذ‪.‬‬

‫‪29‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫‪Initiating and Termination of C.P.R‬‬

‫ييب أن يســتمر ‪ 20‬دقنقة حســب الـــــ ‪ guideline‬ال اصــة بامليلس‬ ‫أن اإلنعا‬
‫ألكثر م ذلك حســـب‬ ‫‪ .‬يف حاالت معننة يمك أن يســـتمر اإلنعا‬ ‫األو بي لإلنعا‬
‫تقدير الطحنب‪ ،‬أمثلة‪:‬‬
‫✓ إذا حدث توقف القلب أثناء وجود الت يب‪ ،‬مثالً املريض يف املســـتشـــف‪ .‬أو يف‬
‫يف لحظة توقف الدو ان‪ ،‬اإلنذا أفضـل)‪،‬ولنس‬ ‫سـنا اإلسـعاف (الحدء باإلنعا‬
‫توقف القلب قحل وصول الطاقم الطحي‪.‬‬
‫✓ إذا عاد النظم خالل اإلنعاش ثم اختفى مرة ثاني ‪ .‬منـا بمـا يحـدأ احتســـاب العشـــري‬
‫دقنقة اليديد م لحظة اختفاء النظم‪.‬‬
‫✓ إذا كانت هناك فعالي كهربائي ولكن ال تست يب ( جفان بطن أو تسـرع قلب بطنني)‬
‫منا ييب االسـتمرا حسـب سـحب توقف القلب‪ .‬ىلع عكس حاالت غناب النظم‬
‫التام أو ال انقحاض والتي يكون إنذا ما أسوأ ويمك التوقف بعد ‪ 20‬دقنقة‪.‬‬
‫✓ يف الحاالت العكوسببببب مثل ان فاض الحرا ( كما يف الغرق) أو حاالت التســـمم‬
‫لساعة أو أكثر‪.‬‬ ‫الدوائي منا يمك أن يستمر اإلنعا‬
‫✓ أيضـا عند األطفال حنث تكون مقاومة األنسـية لنقص األكسـية أفضـل ويمك أن‬
‫حت‪ .‬ساعة كاملة‪.‬‬ ‫يمتد اإلنعا‬
‫لتقـدير الطحنـب فال توجـد أ قـام مطلقـة أو ثـابتـة‪،‬‬ ‫‪ ‬يف النهـايـة تعود فتر اإلنعـا‬
‫أقل م ذلك‪.‬‬ ‫قد يقر الطحنب إجراء اإلنعا‬
‫بالتش نص األساسي وسحب توقف القلب والتنفس وفنما إذا كان‬ ‫‪ ‬كل شئ متعل‬
‫مذا السحب عكوسًا أم ال‪ ،‬وبفرصةبقاء املريض ىلع قند الحنا ‪.‬‬
‫م وجود إصـــاباتت‬ ‫أو الحواد‬ ‫‪ ‬كما أن مناك اســـتطحابات نســـحنة‪ ،‬مثالً الكوا‬
‫مثالً ثم نتركه إلنقاذ مصاب آخر حالته أقل‬ ‫متعدد ‪،‬تنعش املريض ملد ‪ 5‬دقائ‬
‫حرجًا‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ ،‬مثل األمراض النهائنة وحاالت الوفا‬ ‫‪ ‬مناك حاالت أخرى ال يســتطب فنها اإلنعا‬
‫م‬
‫املؤكد ‪.‬‬
‫ل‬
‫ي‬ ‫ا‬
‫دموما‪:‬‬
‫ع‬
‫• ييب إنعا كل املر ‪ .‬إال إذا وصل الكاد الطحي إل‪ .‬قرا ي الف مذا التعلنم‪.‬‬
‫م‬
‫• وإذا ظهر أن اإلنعـا غنر ميـد مثـل (مريض بـاملرحلـة األخنر م مرض غنر قـابـل‬
‫ل‬
‫للشفاء) عندما يوقف اإلنعا ‪.‬‬
‫ي‬
‫• ال يمك التنحؤ خالل ‪ C.P.R‬بوظنفـة الـدمـاغ املســـتقحلنـة‪ ،‬واحتمـال حـدو أذيـة‬
‫‪.‬‬ ‫دماغنة ال يشكل محر ًا إليقاف اإلنعا‬
‫حت‪ .‬نتنق م عدم اسـتفاد املريض منه‬ ‫• عند الشـك ييب االسـتمرا باإلنعا‬
‫حنث حدثت حاالت م الصحو اليند بعد ‪/2-1/‬ساعة م الـ‪ C.P.R‬اليند‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫‪ .1‬ال انقحا نة( ال طأ)‬

‫‪ .a‬خط مستمر على التخطيط‬
‫‪ .b‬فرصة النجاة ضعيفة‬
‫‪C‬‬ ‫‪ .c‬صدمة ‪ ٢ ٠ ٠‬جول باالجهزة الحديثة‬
‫‪ .d‬اعطاء ادرينالين مع تمسيد فورا‬

‫‪ -2‬إنقاص أذية عود التروية ‪:‬‬

‫‪ .a‬نقص حرارة‬
‫‪ .b‬الستيروئيدات‬
‫‪A‬‬

‫القلحي الرئوي ملد ساعة (الص (‪:‬‬ ‫‪ -3‬يستمر االنعا‬

‫‪ .a‬وجود المريض بمنطقة منخفضة الحرارة‬
‫‪ .b‬وفاة مركدة‬
‫‪A‬‬ ‫‪ .c‬مراض نهائية‬
‫‪ .d‬حاالت الكوارث مع وجود اصابات متعددة‬

‫‪ -4‬االدوية املست دمة بال ‪cpr‬ال طا‬

‫‪ .a‬فازوبرسين‬
‫‪ .b‬اميوداروين‬
‫‪A‬‬
‫‪ .c‬ليدوكائين‬
‫‪ .d‬ادرينالين‬

‫‪ -5‬نياح ‪ CPR‬اختر ال طا ‪:‬‬

‫‪32‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫‪ .a‬حركة المريض‬
‫م‬ ‫‪ ETCO2 .b‬اقل من ‪٠‬ا‬
‫‪B‬‬ ‫ل‬ ‫‪ .c‬عودة النبض‬
‫‪ .d‬عودة الموجات على تخطيط القلب الكهربائي‪.‬‬
‫ي‬
‫ع‬
‫م‬
‫ل‬
‫ي‬

‫‪33‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬

‫أضف مالحظاتك ‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................. ........................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................‬‬

‫انتهت المحاضرة‬

‫‪34‬‬
 ‫طب التخدير والطوارئ‬
‫‪ -‬ع‬
‫م‬
‫ل‬
‫ي‬
‫ع‬
‫م‬
‫ل‬
‫ي‬

‫‪35‬‬