UBND QUẬN THANH XUÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THCS THANH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH

(Để đảm bảo quyền lợi tuyển sinh của học sinh, đề nghị phụ huynh kê khai đầy đủ và chính xác
những thông tin dưới đây)

I. Thông tin học sinh

0139355535
Mã học sinh theo CSDL của Bộ GD : …………………………………………
NGUYEN HAl PHONG
Họ và tên học sinh (VIẾT CHỮ IN HOA): ………………………………………………………………….
Nam
Giới tính (Nam/Nữ): ………… Kinh
Dân tộc: ……………
15/01/2013
Ngày sinh: …………………... Ha No
Nơi sinh (tỉnh/thành phố): …………………………………..
Đối tượng chính sách: ........................................
Nơi thường trú: Số nhà/ngõ/ngách, Khu phố/xóm, Tổ/thôn, Phường/xã/thị trấn, Quận/huyện, Tỉnh/thành phố.
a K35 Tan Mai , to 19 , phung Thong Mai quar Hoang Mai TP H Not
Chung
……………………............................................................................................................................................
,
,

Nơi ở hiện tại: Số nhà/ngõ/ngách, Khu phố/xóm, Tổ/thôn, Phường/xã/thị trấn, Quận/huyện, Tỉnh/thành phố.
a K35 Tan Mai , to 19 , phung Thong Mai quar Hoang Mai TP H Not
Chung
……………………............................................................................................................................................
,
,

II. Thông tin cha, mẹ, người giám hộ (nếu có)

Nguyen Van My
Họ tên cha…………………………………………… 0973762685
Điện thoại:……………………………………
Tie Thi Hisng Hue
Họ tên mẹ:…………………………………………… 0987819978
Điện thoại:……………………………………
Họ tên người giám hộ (nếu có)………………………. Điện thoại:……………………………………
Nơi thường trú: Số nhà/ngõ/ngách, Khu phố/xóm, Tổ/thôn, Phường/xã/thị trấn, Quận/huyện, Tỉnh/thành phố.
a K35 Tan Mai , to 19 , phung Thong Mai quar Hoang Mai TP H Not
Chung
……………………............................................................................................................................................
,
,

Nơi ở hiện tại: Số nhà/ngõ/ngách, Khu phố/xóm, Tổ/thôn, Phường/xã/thị trấn, Quận/huyện, Tỉnh/thành phố.
a K35 Tan Mai , to 19 , phung Thong Mai quar Hoang Mai TP H Not
Chung
……………………............................................................................................................................................
,
,

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.
Quan hệ của người kê khai với học sinh Hà Nội, ngày 22 05 năm 2024
....... tháng .......
Cha/Mẹ/Người giám hộ NGƯỜI KÊ KHAI
(ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)

zutauf Cute
Tie Thi Huong Hue
…………………………………… Tie Hue
Thi Hing
……………………………………