Professional Documents
Culture Documents
Lawatan Pengawas
Lawatan Pengawas
2
LAMPIRAN A
A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah : SMK SYED MOHAMED AL-BUKHARY
2. Kod Sekolah :KEA 2179
3. Nama Pengetua/Guru Besar : EN MOHAMMAD FISOL BIN MOHD SALLEH
4. Alamat Sekolah :KOMPLEKS SEKOLAH JALAN STADIUM
5. No. Telefon :047308841
6. No. Faksimili :04-77300924
7. Alamat E-mel :KEA2179@moe.edu.my
3
B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat)
Tarikh Tempat Penginapan
Bil. Peringkat Lawatan Tempat Yang
(alamat penuh dan
Dari Hingga Dilawati
nombor telefon)
C. 1. Maklu
D.mat Sumber Kewangan
a. Kutipan daripada murid
……29………….. orang x RM ………10.40……. = RM…301.60………
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
……12…….. orang x RM ……10.40… = RM…124.80…
c. Lain-lain (nyatakan)
………………………………………….. = RM …………………
………………………………………….. = RM …………………
JUMLAH A = RM ..426.40……
TIADA
JUMLAH B
4
E. Maklumat Anggota Rombongan
1. Ketua Rombongan:
Nama ....NOOR A’SYIKHIN BINTI OSMAN…………………….............
No. Kad Pengenalan …………………
810920025644…………………………………………………………….
No.Pasport (jika berkaitan) ………TIADA…………………………………………....
Alamat 130, TAMAN KELISA FASA 4, JALAN SULTANAH SAMBUNGAN,
05150 ALOR SETAR, KEDAH
No.Telefon 01132426638_______________
Pejabat/Rumah/Bimbit
1. LAMPIRAN
5
F. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada)
………………………………………………………………
……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
6
I. Ulasan Penolong Pendaftar
(Untuk Lawatan Dalam Daerah)
……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
J. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)
……………………………………………………...... Tarikh…………………………
( )
*Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.
7
TATACARA PENGISIAN LAMPIRAN A: BORANG PERMOHONAN LAWATAN
MURID SEKOLAH
BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH
Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara
(Disediakan dalam empat salinan)
A. Maklumat Sekolah
1. Nama Sekolah :
2. Kod Sekolah :
3. Nama Pengetua/Guru Besar :
4. Alamat Sekolah :
5. No. Telefon :
6. No. Faksimili :
7. Alamat E-mel :
8
C. 1. Maklumat Sumber Kewangan Nyatakan maklumat sumber kewangan dengan
lengkap.
a. Kutipan daripada murid
……………….. orang x RM …………………………. = RM…………………
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
……………….. orang x RM …………………………. = RM …………………
c. Lain-lain (nyatakan)
………………………………………….. = RM …………………
………………………………………….. = RM …………………
JUMLAH A = RM …………………
No.Telefon ……………………………………………………………………………......................
Pejabat/Rumah/Bimbit
9
2. Senarai Anggota Rombongan Lain
No.Sijil No.
Jawatan/ Alamat dan
Kelahiran/ Pasport
Bil. Nama Jantina Tahun/ No.Telefon Rumah/
Kad (jika
Tingkatan Bimbit
Pengenalan berkaitan)
………………………………………………………………
10
Diisi dengan lengkap oleh Pengetua/Guru Besar
F. Ulasan Pengetua atau Guru Besar selepas menilai permohonan dan mematuhi surat
pekeliling ikhtisas yang sedang berkuat kuasa.
______________________________________________________
……………………………………………………………. Tarikh………………………………
( )
H. Ulasan Pendaftar
(Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara)
_____________________________________________________________________________________________
1. Diisi oleh Pendaftar (Pengarah Pendidikan Negeri).
____Gariskan
2. _______________________________________________
(-) di tempat yang tidak berkenaan. ____________
3. Jika lawatan antara daerah/negeri, proses kelulusan tamat disini. Tidak perlu
Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan.
memanjangkan permohonan kepada KPM.
Tandatangan
4. Jika program Pendaftar Cap Rasmiperlu diangkat kepada
peringkat antarabangsa, permohonan
Ketua Pendaftar dengan mematuhi prosedur operasi standard yang sedang
berkuat kuasa.
5. Pendaftar perlu meneliti dan menyemak Tarikh…………………………
……………………………………………………...... permohonan sebelum diangkat
( kepada Ketua Pendaftar melalui ) Bahagian Penyelaras. Hanya permohonan
yang lengkap sahaja perlu dihantar kepada Bahagian Penyelaras.
_____________________________________________________________________________________________
1. Diisi oleh Pelulus lawatan murid.
2. Jika lawatan antarabangsa, Pendaftar perlu memberi justifkasi pengecualian
_____________________________________________________________________________________________
diberikan.
_____________________________________________________________________________________________
26
J. Ulasan Ketua Bahagian
(Untuk Lawatan Luar Negara)
_____________________________________________________________________________________________
1. Diisi oleh Pengarah/Setiausaha Bahagian, Bahagian penyelaras.
2. Nyatakan ulasan yang jelas untuk dipanjangkan kepada Ketua Pendaftar.
_____________________________________________________________________________________________
3. Permohonan yang disokong/tidak disokong perlu diangkat kepada Ketua
Pendaftar untuk kelulusan.
Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong
Tandatangan Ketua Bahagian
Cap Rasmi
……………………………………………….......... Tarikh …………………………
( )
*Borang bolah ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.
27
LAMPIRAN B
Pengetua/Guru Besar
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
2. Saya bersetuju untuk membayar wang penyertaan lawatan sekolah ini sebanyak
RM………………...
4. Perlindungan Insurans:
Murid ini dilindungi oleh skim/Perlindungan Insurans Sekolah/persendirian
(nyatakan nama syarikat dan nombor jika ada polisi peribadi)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
28
5. Tahap Kesihatan Murid
Anak/anak jagaan saya menghidap alahan/penyakit berikut dan sedang
menerima rawatan yang dinyatakan:
…………………………………………..
29
LAMPIRAN C
30
LAMPIRAN D
31
LAMPIRAN E
Tamat
32
LAMPIRAN F
Tamat
33
LAMPIRAN G
34