SUY GIẢM CHỨC NĂNG TINH HOÀN

(LEC24.S3.4.MD)
Nguyễn Hoài Bắc

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày phân loại suy chức năng tinh hoàn
2. Trình bày được các nguyên nhân gây suy giảm chức năng tinh hoàn
3. Phân tích được liên quan giữa tình trạng suy giảm chức năng tinh hoàn với đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
4. Chẩn đoán được người bệnh suy giảm chức năng tinh hoàn
NỘI DUNG
I. Đại cương
Suy giảm chức năng tinh hoàn hay còn gọi là suy sinh dục nam là một hội chứng
lâm sàng và sinh học được đặc trưng bởi hiện tượng giảm sản xuất testosterone và/hoặc
tinh trùng, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng điển hình do thiếu testosterone. Các bất
thường này có thể bắt nguồn từ tinh hoàn (suy chức năng tinh hoàn nguyên phát) hoặc từ
trục dưới đồi - tuyến yên (suy chức năng tinh hoàn thứ phát). Suy chức năng tinh hoàn có
thể do các thương thực thể (giải phẫu) trục dưới đồi- tuyến tiên- tuyến sinh dục (HPG)
gọi là suy chức năng tinh hoàn thực thể. Suy chức năng tinh hoàn cũng có thể xảy ra do
rối loạn hoạt động chức năng mà không có tổn thương thực thể của trục HPG gọi là suy
chức năng tinh hoàn cơ năng. Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ đề cập đến tình trạng
suy chức năng tinh hoàn thực thể.
Bệnh có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào. Đặc điểm lâm sàng của bệnh rất đa dạng
phụ thuộc tuổi khới phát (trước dậy thì hay sau dậy thì), mức độ suy giảm sản xuất
testosterone và xuất tinh trùng (hoàn toàn hay bán phần).
Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể ảnh hưởng đến phát triển cơ
thể, rối loạn hoạt động tình dục, rối loạn khả năng sinh sản và ảnh hưởng xấu tới hoạt
động chức năng của nhiều cơ quan như: cơ quan tạo máu, xương, cơ, tim mạch, chuyển
hoá, sức khoẻ tâm thần….
II. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân loại
1. Cơ chế bệnh sinh
Hoạt động chức năng của tinh hoàn chịu sự chi phối của trục HPG. Các xung động
từ vùng dưới đồi được bắt đầu từ nhân vòm, giải phóng ra hormone giải phóng
gonadotropin (Gn-RH) theo nhịp rồi đưa vào trong hệ thống mạch cửa dưới đồi – tuyến
yên. Đáp ứng với sự bài tiết Gn-RH từ vùng dưới đồi, thùy trước tuyến yên sẽ bài tiết các
hormone hướng sinh dục (gonadotropin bao gồm: hormone kích thích nang (FSH) và
hormone hoàng thể hóa (LH)). Các gonadotropin này tham gia điều hòa quá trình bài tiết
testosterone từ tế bào Leydig cũng như sản xuất tinh trùng từ các ống sinh tinh.
Gn-RH, LH và FSH được kiểm soát bài tiết theo cơ chế điều hòa ngược âm tính từ
tinh hoàn. Khi testosterone trong máu cao hơn mức cần thiết, testosterone sẽ điều hòa
ngược âm tính lên vùng dưới đồi làm giảm sự bài tiết Gn-RH và tuyến yên làm giảm bài
tiết LH và FSH thông qua vai trò của estradiol và inhibin B . Estradiol làm một sản phẩm
chuyển hoá của testosterone dưới tác dụng của aromatase tham gia cơ chế điều hòa ngược
âm tính giảm biên độ xung GnRH và giảm khả năng đáp ứng của tuyến yên với GnRH
dẫn đến sự giảm bài tiết LH. Kiểm soát bài tiết FSH chủ yếu là do inhibin B được tiết ra
bởi các tế bào Sertoli tinh hoàn.
Testosterone là thành phần chủ yếu sản xuất từ tế bào Leydig theo nhịp bài tiết của
LH. Một tinh hoàn người trưởng thành sản xuất khoảng 5mg testosterone/ngày. Sự phát
triển các tiểu quản sinh tinh lại chịu sự chi phối của FSH, kết hợp với testostero nội tại
trong nhu mô tinh hoàn, kích thích tạo tinh trùng từ các tế bào mầm trong các tiểu tinh
quản.
Trong cơ thể, 60-70% testosterone được vận chuyển trong máu nhờ gắn với
globulin liên kết hormone sinh dục (SHBG), 2% ở dạng tự do, phần còn lại gắn với
albumin. Cả testosterone dạng tự do hay liên kết albumin đều là dạng có hoạt tính sinh
học. Nồng độ testosterone cao nhất vào buổi sáng và đạt mức ổn định vào buổi chiều.
Nhịp bài tiết trong ngày này bị mất đi ở người già.
Nồng độ SHBG trong máu tuần hoàn (ảnh hưởng tới testosterone toàn phần) có
thể tăng trong trường hợp xơ gan, cường giáp, nhiễm HIV, sử dụng estrogen và các thuốc
chống co giật. Giảm SHBG hay gặp do tuổi già, béo phì, các trường hợp thiếu hụt protein
(hội chứng thận hư), suy giáp, tăng tiết insulin và dùng glucocorticoid.
Khoảng 6-8% testosterone được chuyển hóa thành DHT dạng hoạt động nhờ 5α-
reductase ở tuyến tiền liệt, tinh hoàn, gan, thận và da. Một lượng nhỏ (0,2%) testosterone
được chuyển hóa thành estradiol do tác dụng của aromatase. Chính vì vậy, tác dụng của
testosterone đối với cơ thể còn được phản ánh qua tác dụng androgenic của DHT và tác
dụng của các chất chuyển hóa từ estradiol.
Phức hợp thụ thể của testosterone có vai trò điều hòa bài tiết hormone sinh dục,
kích thích sự sản sinh tinh trùng, quyết định sự biệt hóa theo hướng nam của ống Wolf.
Trong khi đó phức hợp thụ thể của DHT đóng vai trò kích thích sự biệt hóa theo hướng
nam của cơ quan sinh dục ngoài trong thời kỳ hình thành phôi và có vai trò trong hình
thành hầu hết các đặc tính sinh dục nam trong giai đoạn dậy thì. Estradiol ức chế sự bài
tiết hormone hướng sinh dục (LH và FSH) và kích thích sự cốt hóa các đầu xương dài.
Chức năng tinh hoàn có thể bị suy giảm do tổn thương hoặc bất thường ở bất cứ
điểm nào trên trục dưới đồi – tuyến yên – sinh dục.
Sơ đồ 1: Sinh lý quá trình sản xuất testosterone
2. Phân loại và nguyên nhân
Như đã đề cập ở phần trên, tinh hoàn có hai chức năng chính là sản xuất
testosterone và tinh trùng. Các tổn thương hoặc bất thường về giải phẫu trên trục dưới đồi
– tuyến yên – tuyến sinh dục gây ảnh hưởng đến một trong hai hoặc cả hai chức năng trên
tạo nên tình trạng suy chức năng tinh hoàn (suy sinh dục) thực thể. Các tổn thương hoặc
bất thương về mặt chức năng của hệ trục HPG gây suy giảm chức năng của tinh hoàn
trong việc sản xuất testosterone, hoặc tinh trùng hoặc cả hai được gọi là suy chức năng
tinh hoàn (sinh sinh dục) cơ năng.
Suy sinh dục thực thể được chia thành ba thể chính là suy sinh dục thực thể tiên
phát (tổn thương tại tinh hoàn), suy sinh dục thực thể thứ phát (tổn thương tại trục dưới
đồi- tuyến yên) và suy sinh dục thực thể hỗn hợp. Ngoài ba nhóm kể trên, một số trường
hợp có bất thường về đáp ứng của tế bào với androgen làm giảm hoạt tính dẫn đến các
biểu hiện giống suy giảm chức năng tinh hoàn. Trường hợp này được xếp vào nhóm suy
sinh dục thực thể do tổn thương cơ quan đích của androgen.
 - Suy sinh dục thực thể nguyên phát do các bất thường xảy ra tại tinh hoàn dẫn đến
giảm nồng độ testosterone và suy giảm quá trình sinh tinh ở các mức độ khác nhau
(giảm số lượng hoặc hoàn toàn không có tinh trùng). Các thay đổi này dẫn đến
tăng nồng độ LH và FSH và và test clomiphen (hay hCG) âm tính
- Suy sinh dục thực thể thứ phát do các bất thường xảy ra tại vùng dưới đồi, hay
tuyến yên hay cả hai dẫn đến giảm nồng độ LH và FSH, từ đó gây nên sự suy
giảm nồng độ testosterone và ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, và test clomiphen
(hay hCG) dương tính.
- Suy sinh dục thực thể hỗn hợp do tổn thương cả hệ trục HPG, dẫn đến giảm LH,
FSH, testosterone và test clomiphen (hay hCG) âm tính. Trường hợp này ít gặp.
- Suy sinh dục thực thể do tổn thương cơ quan đích của androgen bao gồm các dạng
tổn thương hiếm gặp như hội chứng kém nhậy cảm với androgen hoàn toàn, không
hoàn toàn và tối thiểu, hội chứng chứng Reifenstein, teo cơ dạng củ - bệnh
Kennedy, hội chứng thiếu men 5α reductase…
Bên cạnh đó, hoạt động của tinh hoàn có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố từ môi
trường sống, các bệnh lý toàn thân cũng như tuổi tác mà hoàn toàn không liên quan đến
bất thường trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục. Các yếu tố trên có thể tác động
đến quá trình sản xuất và làm giảm nồng độ testosterone. Khi nồng độ testosterone giảm
quá thấp, một số chức năng của cơ thể có thể bị ảnh hưởng. Các trường hợp này được xếp
vào nhóm suy sinh dục chức năng và thường gặp ở tuổi trung niên.
Bảng 1: Phân loại và nguyên nhân suy sinh dục thực thể ở nam giới
SUY SINH DỤC NGHUYÊN PHÁT (suy sinh dục cường gonadotropin)
Bất thường bẩm sinh
Nguyên nhân phổ biến Nguyên nhân không phổ biến
Hội chứng Klinefelter - Bất thường NST hiếm gặp:
• Hội chứng người nam mang NST XX
• Hội chứng 47,XYY
• Hội chứng 48,XXYY

Phổ biến
- Thiếu tinh hoàn hai bên do - Xạ trị tinh hoàn
cắt bỏ trong các trường
hợp: chấn thương tinh
hoàn, xoắn tinh hoàn, ung
thư tinh hoàn
SUY SINH DỤC THỨ PHÁT (suy sinh dục giảm gonadotropin)
Nguyên nhân phổ biến
- Nhiễm sắc tố sắt (gây
tổn thương hỗn hợp
nhưng tổn thương chủ yếu thể:
- Thể 3 nhiễn NST 21 (Hội chứng Down)
- Hội chứng Noonan
- Chuyển đoạn NST thường (các chuyển đoạn khác nhau có
thể dẫn đến vô sinh hoặc suy sinh dục)
- Rối loạn quá trình sinh tổng hợp testosterone
- Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH)
- Rối loạn phát triển giới tinh (loạn sản tuyến sinh dục)
- Đột biến gen mã hóa receptor LH
- Loạn dưỡng cơ (type I và II)
- Tinh hoàn không xuống bìu chưa điều trị (bao gồm cả các
đột biến INSL3 và LGR8)
- Không có tinh hoàn 2 bên bẩm sinh
- Thiếu máu hồng cầu hình liềm
- Loạn dưỡng chất trắng cầu não (Adrenoleukodystrophy)
Bất thường mắc phải
Nguyên nhân không phổ biến
- Viêm tinh hoàn (bao gồm viêm tinh hoàn quai bị)
- Suy chức năng tinh hoàn tự miễn
- Rượu/Xơ gan
- Độc tố của môi trường
Bất thường bẩm sinh
Nguyên nhân không phổ biến
- Suy tuyến yên phối hợp nhiều hormone
- Suy sinh dục giảm gonadotropin (IHH) tiên phát với các
ở đơn vị dưới đồi - tuyến • Normosmic IHH
yên) • Hội chứng Kallmann
• Đột biến gen LH β đơn độc
• Hội chứng Prader-Willi
Bất thường mắc phải
Nguyên nhân phổ biến Nguyên nhân không phổ biến
- Chấn thương não - Bệnh tuyến yên phân nhánh (Pituitary stalk diseases)
-U tuyến yên - Bệnh do tai biến Y khoa
(micro/macro-adenomas) • Phẫu thuật cắt tuyến yên
-U vùng dưới đồi • Xạ trị tuyến yên hoặc màng não
- Cường prolactin máu do - Bệnh lý viêm và nhiễm khuẩn
hậu quả tại chỗ (khối u • Viêm hệ lympho tuyến yên
vùng dưới đồi, tuyến yên) • Nhiễm khuẩn tuyến yên
• Tổn thương dạng u hạt
• Bệnh Sarcoidosis
• U hạt Wegener
• Các u hạt khác
• Viêm màng não
- Viêm mô bào huyết Langerhans
SUY SINH DỤC DO TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH (kháng androgen hay giảm
hoạt tính sinh học của testosterone)
Bất thường bẩm sinh hoặc rối loạn phát triển
- Thiếu men Aromatase
- Bệnh Kennedy (Teo cơ cột sống và cơ hành) và tăng cường đoạn lặp CAG
- Thiếu men 5- alpha reductase type II (5-AR)
III. Chẩn đoán
1. Triệu chứng lâm sàng
* Giai đoạn bào thai
Các bất thường dẫn đến giảm sản xuất hoặc bất thường hoạt tính của androgen ở
thời kì bào thai có thể dẫn đến rối loạn sự phát triển của bộ phận sinh dục ngoài ở các
mức độ khác nhau (từ lỗ tiểu thấp cho đến bộ phận sinh dục ngoài hoàn toàn không biệt
hóa theo hướng nam). Hiện tượng thiếu testosterone xảy ra càng sớm thì bất thường cơ
quan sinh dục càng nặng. Thiếu testosterone ở quý ba của thai kì thường gây ra hiện
tượng dương vật nhỏ hoặc tinh hoàn không xuống bìu, ảnh hưởng đến khả năng sản xuất
tinh trùng về sau.
* Giai đoạn trước dậy thì (Hình 1)
- Rối loạn phát triển cơ quan sinh dục
+ Bìu thiểu sản, mất nếp nhăn, mất sắc tố
+ Tinh hoàn nhỏ, có thể không xuống bìu
+ Dương vật nhỏ
+ Lông mu không phát triển
- Rối loạn phát triển toàn thân
+ Thể trạng nhỏ
+ Chậm phát triển cơ thể
+ Nữ hóa tuyến vú
+ Giọng nói cao
+ Không cốt hóa đầu xương
+ Lông cơ thể, lông mặt thưa
+ Loãng xương, nhược cơ, thiếu máu, suy dinh dưỡng
* Giai đoạn sau tuổi dậy thì (Hình 2)
- Rối loạn hoạt động tình dục và sinh sản:
+ Giảm ham muốn
+ Rối loạn cương dương,
+ Rối loạn xuất tinh
+ Giảm khả năng sinh sản
- Rối loạn chức năng toàn thân:
 + Nhược cơ
+ Loãng xương
+ Mệt mỏi, giảm sức lực
+ Rụng lông tóc
- Rối loạn chức năng tâm thần
+ Nóng bừng mặt, hồi hộp, trống ngực
+ Khí sắc trầm, ý nghĩ tiêu cực,
+ Bi quan, hay lo lắng,
+ Dễ nổi nóng

Hình 1: Suy sinh dục trước tuổi dậy thì Hình 2: Suy sinh dục sau tuổi dậy thì ở
ở một người nam 33 tuổi (nguồn tác một người nam 27 tuổi (teo tinh hoàn
giả) do quai bị- Nguồn tác giả)
2. Cận lâm sàng
2.1. Xét nghiệm nồng độ testosterone huyết thanh
‑ Testosterone toàn phần (tT) thấp: (< 12,1 nmol/L)
‑ Testosterone tự do (fT) thấp: (< 243 pmol/L)
Suy sinh dục được chẩn đoán dựa trên cơ sở những triệu chứng và dấu hiệu lâm
sàng của suy giảm testosterone thường xuyên, kết hợp với nồng độ testosterone thấp
(trong ít nhất 2 lần đo) bằng cùng một phương pháp.
Nếu nồng độ testosterone toàn phần thấp < 8 nmol/l, thì nhiều khả năng bệnh nhân
bị suy sinh dục. Tuy nhiên, nếu nồng độ testosterone từ 8 – 12,1 nmol/l, thì bệnh nhân
nên được xét nghiệm kiểm tra lại hoặc đo nồng độ testosterone tự do để khẳng định chẩn
đoán. Khi nồng độ testosterone > 12,1 nmol/L thường ít nghĩ đến tình trạng suy sinh dục
thực thể.
Sự dao động nồng độ testosterone theo nhịp ngày đêm cũng nên được cân nhắc khi
đánh giá kết quả. Khi nam giới ở tuổi trưởng thành, sự dao động theo nhịp chu kỳ này
cũng mất; nên ở người lớn tuổi, thời gian xét nghiệm không còn ý nghĩa quan trọng. Định
lượng testosterone tự do nên được chỉ định nếu nghi ngờ có bất thường nồng độ SHBG
trong máu.
Nồng độ đường huyết trong máu có thể ảnh hưởng đến nồng độ testosterone, chính
vì vậy cần làm xét nghiệm khi nhịn đói vào thời điểm buổi sáng khoảng 8-10h.
2.2. Xét nghiệm FSH và LH
Bình thường ở nam giới trưởng thành: FSH 1,27 – 19,26 mUI/ml, LH 6 – 23
mUI/ml; trẻ em nam chưa dậy thì FSH 0,5 – 3,7 mUI/ml, LH 6 – 19 mUI/ml.
FSH và LH tăng gặp trong suy sinh dục nguyên phát. FSH, LH giảm hoặc bình thường
gặp trong suy sinh dục thứ phát.
2.3. Test kích thích bằng hCG
- Chỉ định:
+ Trẻ em có cơ quan sinh dục không rõ giới tính, có thể sờ thấy tinh hoàn
+ Trẻ em nam dậy thì muộn hoặc nghi ngờ có tinh hoàn ẩn
 + Đánh giá sự có mặt của mô tinh hoàn hoạt động
- Cách tiến hành:
+ Ngày 0: lấy máu xét nghiệm testosterone, androstenedione và dihydrotestosterone
+ Ngày 1, 2, 3: tiêm bắp vào mỗi buổi sáng 1500 UI hCG (Pregnyl ống 1500 UI), liều
lượng tiêm có thể thay đổi tùy theo tuổi, cân nặng của trẻ
+ Ngày thứ 4: lấy máu vào buổi sáng (24 giờ sau mũi tiêm cuối cùng) định lượng
testosterone, androstenedione và dihydrotestosterone
- Đánh giá kết quả:
+ Testosterone bình thường sau tiêm tăng ít nhất 150 ng/dl (~5,0 nmol/l), testosterone
tăng dần sau tiêm nhưng tăng cao nhất là 72h sau tiêm.
+ Đánh giá tỷ lệ testosterone/androsterinone, nếu < 0,8 thì nghĩ nhiều đến thiếu hụt
17-β-hydroxysteroid dehydrogenase.
Một số nghiên cứu cho rằng có thể định lượng estradiol (E2) thay cho testosterone
và định lượng sau tiêm 24h cũng giúp đánh giá chức năng tế bào Leydig.
2.4. Test kích thích bằng GnRH
- Chỉ định:
+ Nghi ngờ tổn thương vùng hạ đồi, đánh giá chức năng của tuyến yên
- Thực hiện:
+ Thuốc Gonadoreline lọ 100 mcg bột pha tiêm, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da
100 mcg GnRH.
+ Lấy máu tĩnh mạch vào các thời điểm 15, 30, 45, 60 và 120 phút định lượng LH và
FSH, kết quả bình thường sẽ làm nồng độ LH tăng từ 3-6 lần sau 30-45 phút và FSH
tăng 20-50%
- Đánh giá kết quả:
+ Suy sinh dục tiên phát, FSH và LH tăng cao, thậm chí vượt mức bình thường
+ Suy vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, FSH và LH không tăng hoặc tăng ít, đôi lúc có
thể tăng gần mức bình thường
2.5. Test kích thích bằng Clomiphene
- Chỉ định:
 + Nghi ngờ tổn thương vùng hạ đồi - tuyến yên
+ Đánh giá chức năng của vùng hạ đồi - tuyến yên
- Thực hiện:
+ Uống 100 mg clomiphene citrate trong 5-7 ngày. Lấy máu làm xét nghiệm LH, FSH
và testosterone sau khi kết thúc liệu trình.
- Đánh giá kết quả:
+ Ở những người có chức năng vùng tuyến yên bình thường (tổn thương vùng dưới
đồi), LH và FSH tăng gấp đôi.
+ Ở những người có cả vùng dưới đồi và tuyến yên bình thường LH và FSH sẽ tăng
rất cao.
+ Ở những người tổn thương vùng tuyến yên LH và FSH không tăng.
2.6. Các xét nghiệm khác
- Phân tích tinh dịch đồ
Phân tích tinh dịch đồ là cách thức tốt nhất để đánh giá số lượng tinh trùng. Tinh
trùng sẽ được phân tích về số lượng, hình dạng, sự di động. Trong trường hợp bình
thường, theo WHO 2010 thì số lượng tinh trùng sẽ ≥ 15 x 106/ml, ≥ 32% có khả năng di
động tiến tới về phía trước, và > 4% có hình dáng bình thường.
- Các xét nghiệm hormone tuyến giáp và prolactin máu:
Trong trường hợp nghi ngờ suy sinh dục thứ phát, nên định lượng thêm Prolactin,
hormone kích giáp trạng (TSH), T4 tự do, cortisol máu (lấy máu 8 giờ sáng hoặc làm
nghiệm pháp kích thích tuyến vỏ thượng thận), sắt, Ferritin để thăm dò thêm các nguyên
nhân tại tuyến yên.
- Nhiễm sắc thể (NST) đồ và các xét nghiệm về gene:
NST đồ nên được thực hiện đối với tất cả các trường hợp có suy sinh dục để loại
trừ các trường hợp bất thường về NST. Tùy trường hợp có thể tiến hành một số xét
nghiệm chuyên sâu để xác định các đột biến di truyền có liên quan đến biểu hiện lâm
sàng của bệnh nhân.
2.7. Chẩn đoán hình ảnh
 Chụp MRI nên được chỉ định nếu nồng độ testosterone và LH thấp trong khi
prolactin máu tăng cao. Nếu có bất thường về nồng độ các hormone tuyến yên khác hay
nếu có rối loạn thị trường hoặc các dấu hiệu thần kinh, nên chụp MRI tuyến yên để loại
trừ tổn thương tại vùng này. Nếu có chống chỉ định chụp MRI, nên chỉ định CT sọ não có
hoặc không có thuốc cản quang mặc dù chất lượng hình ảnh sẽ kém hơn. Suy giáp tiên
phát có thể gây ra tăng prolactin máu và suy sinh dục (do sự gia tăng nồng độ TRH).
3. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh nhân có các bệnh lý khác với biểu hiện lâm sàng tương tự nên được chú ý
phân biệt. Các bệnh nhân đau đầu, rối loạn thị giác, tăng tiết sữa, phù gai thị hay teo đĩa
thị nên được tìm kiếm nguyên nhân u ở tuyến yên. Các biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, sút
cân có thể gặp trên các bệnh nhân suy tuyến yên.
IV. Điều trị
1. Điều trị không dùng thuốc
Đối với các trường hợp đã loại trừ các bất thường trên trục dưới đồi – tuyến yên –
tuyến sinh dục, các trường hợp suy sinh dục chức năng hoàn toàn có thể theo dõi mà
không cần sử dụng thuốc. Bệnh nhân có thể được tư vấn thay đổi lối sống để cải thiện
chức năng sản xuất testosterone của tinh hoàn:
‑ Thay đổi lối sống, giảm cân (ở những bệnh nhân béo phì) và điều trị những bệnh
lý kết hợp trước khi dùng liệu pháp testosterone
‑ Bỏ hút thuốc lá
‑ Hạn chế rượu bia
‑ Thường xuyên luyện tập thể dục
2. Điều trị thay thế Testosterone
2.1. Chỉ định: suy sd nguyên phát, suy sd thứ phát k đáp ứng với điều trị thay thế GnRH,
ssd chức năng trên BN lớn tuổi k có nhu cầu sinh con hoaowcj kèm theo bệnh lý chuyển
‑ Suy sinh dục nguyên phát
hóa

‑ Suy sinh dục thứ phát không đáp ứng với điều trị thay thế gonadotropin
‑ Suy sinh dục chức năng trên bệnh nhân lớn tuổi, không có nhu cầu sinh con hoặc kèm
theo các bệnh lý chuyển hoá: hội chứng chuyển hoá, tiểu đường…
2.2. Chống chỉ định:
‑ Tuyệt đối: ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú, Hct > 54%, suy tim NYHA III- IV
‑ Tương đối: Vô sinh nam mong muốn có con, triệu chứng đường tiểu dưới mức độ
nặng (IPSS trên 19 điểm), hội chứng ngừng thở khi ngủ, suy thận nặng, Hct từ 48 -
mong muốn có con, đường tiểu dưới, guwyfng thở, suy thận
54%.
2.3. Các dạng bào chế thường dùng:
‑ Testosteron enanthate, một testosterone esther tích lũy tại lớp cơ-mỡ dưới da và giải
phóng từ từ testosterone vào máu. Tiêm bắp sâu hàng tuần, điều chỉnh liều theo đáp
ứng của cơ thể.
‑ Testosterone decanoate, một testosterone esther có tác dụng kéo dài. Tiêp bắp sâu
mỗi 3 tháng, điều chỉnh liều theo đáp ứng của cơ thể.
‑ Testosterone undecanoate:
Dạng uống: Uống 3-4 viên/ngày trong 2-3 tuần đầu sau đó duy trì 1-3 viên/ngày.
Thuốc nên được uống trong hoặc ngay sau bữa ăn (do thuốc được hấp thu tắt qua đường
bạch mạch, hạn chế qua gan có thể gây xuất huyết ở gan). Nhược điểm: testosterone máu
dao động nhiều do thay đổi quá trinh hấp thu.
Dạng dùng ngoài da (Androgel gói chứa gel 50mg/5g): thuốc bôi ngoài da 1
lần/ngày vào 1 giờ nhất định, nên vào buổi sáng. Nên bôi vào vùng cơ delta hai bên.
Không dùng quá 2 gói/ngày.
2.4. Theo dõi đáp ứng:
- Định lượng testosterone định kỳ 3 tháng một lần để điều chỉnh liều

- Xét nghiêm hematocrit 3-6 tháng một lần

- Xét nghiệm PSA 3-6 tháng một lần
3. Điều trị thay thế hormone vùng dưới đồi (liệu pháp thay thế GnRH)
3.1 Chỉ định và chống chỉ đinh:
‑ GnRH được chỉ định trong các trường hợp
+ Suy sinh dục thứ phát do suy vùng dưới đồi (test clomiphene, test GnRH dương
tính)
+ Suy sinh dục thứ phát ở những người trẻ còn nhu cầu sinh con do suy vùng dưới đồi
(kết quả test clomiphene, test GnRH dương tính)
 + Chậm dậy thì do nguyên nhân suy vùng dưới đồi (kết quả test clomiphene, test
GnRH dương tính)
‑ Chống chỉ định khi có dị ứng với các thành phần của thuốc
3.2 Cách dùng:
‑ GnRH được tiêm dưới da vào cơ thể thông qua 1 bơm mini chuyên dụng gắn ở da,
liều từ 5- 20 microgam/trong vài giây đến 1 phút, cách 90-120 phút/1 lần.
‑ Theo dõi và chuẩn liều: Tiến hành định lượng FSH, LH và Testosterone máu mỗi 2
tuần cho đến khi đạt mức bình thường. Sau khi LH, FSH và Testosterone đạt nồng độ
sinh lý có thể giãn thời gian theo dõi mỗi 2 tháng.
‑ Liệu trình cần kéo dài ít nhất 2 năm mới có khả năng trưởng thành sinh dục và sinh
tinh. Nói chung, điều trị bằng GnRH có thể kích thích dậy thì, duy trì nam tính hóa,
chức năng sinh dục và sinh tinh.
Lưu ý: Cần ngừng sử dụng tất cả các loại testosterone thay thế trước khi sử dụng GnRH
4. Điều trị thay thế hormone vùng tuyến yên (liệu pháp thay thế gonadotropin)
4.1 Chỉ định và chống chỉ đinh
‑ Chỉ định:
+ Suy sinh dục thứ phát do suy vùng tuyến yên (test hCG dương tính)
+ Suy sinh dục thứ phát ở người trẻ có nhu cầu sinh con (test hCG dương tính)
+ Chậm dậy thì (test hCG dương tính)
+ Vô sinh nam do suy tuyến yên nguyên phát (test hCG dương tính)
‑ Chống chỉ định: Dị ứng với các thành phần của thuốc
4.2 Liều lượng và cách dùng
- Liều lượng: 500- 5000 UI/lần/ngày. Đường dùng: tiêm dưới da/tiêm bắp.
- Cách dùng: Tiêm thuốc hàng ngày, cách 1 ngày, 2 ngày, hay 3 ngày tùy theo đáp ứng
của cơ thể (căn cứ vào nồng độ testosterone sau dủng thuốc). Liệu pháp thường phải kéo
dài ít nhất 6 tháng.
4.3 Ưu điểm và nhược điểm của liệu pháp thay thế gonadotropin
 - Ưu điểm của việc điều trị hCG sẽ giúp kích thích sự phát triển tinh hoàn, làm
tăng nồng độ Testosterone tốt hơn, mức dao động ít hơn, điều trị hCG giúp tăng nồng độ
testosterone trong tinh hoàn để kích thích sinh tinh.
- Nhược điểm là giá thành đắt, tiêm thường xuyên hơn. hCG đơn độc chỉ có tác
dụng gây sinh tinh tốt ở tinh hoàn mà trước đó đã có tác động 1 phần của LH (suy sinh
dục thứ phát một phần).
4.3 Chiến lược điều trị:
Ban đầu dùng hCG đơn độc để phát triển tinh hoàn, ít nhất cần thời gian 3-6 tháng.
Trước khi bệnh nhân có nhu cầu sinh con 6 tháng đến 1 năm sẽ phối hợp thêm với hMG
(FSH) để thúc đẩy quá trình sinh tinh. Liều hMG thích hợp là 75 UI/lần x 3 lần/tuần, tiêu
dưới da/tiêm bắp.
Sau 6 tháng điều trị phối hợp với hMG mà vẫn không có tinh trùng hoặc số lượng
rất ít thì sẽ tăng liều hMG lên 150 UI/lần x 3 lần/ tuần. Thời gian điều trị có thể phải kéo
dài tới 2 năm. Cho tới khi có tinh trùng. Trong quá trình điều trị, có thể gom các mẫu tinh
trùng để trữ đông.
Điều trị bằng FSH đơn thuần thường không được khuyến cáo do giá thành đắt và
bản thân LH cũng như hCG dùng đơn thuần cũng có thể kích thích sản sinh tinh trùng.
Việc điều trị bằng gonadotropin kèm theo thụ tinh nhân tạo (IVF) cũng được cân nhắc
trong trường hợp bệnh nhân vô sinh.
5. Clomiphene citrate
5.1 Cơ chế tác động của thuốc
Clomiphene citrate (CC) và đồng phân enclomiphene có cấu trúc tương tự như
estrogen, khi vào cơ thể CC cạnh tranh với estrogen bằng cách gắn vào các receptor của
estrogen tại vùng dưới đồi và tuyến yên, làm ngăn cản khả năng cơ chế điều hòa ngược
của estrogen, gây nên hiện tượng thiếu hụt nồng độ estrogen một cách giả tạo. Từ đó,
kích thích vùng dưới đồi và tuyến yên tăng cường bài tiết GnRH và LH, làm gia tăng
nồng độ LH và FSH, từ đó làm tăng nồng độ testostereone nội sinh và kích thích quá
trình sinh tinh.
5.2. Chỉ định
 Chỉ định cho suy sinh dục thứ phát không do tổn thương vùng tuyến yên (test
clomiphene dương tính)
5.3. Liều lượng và cách dùng
‑ Liều khởi đầu 25 mg/ngày, dùng đường uống. Dùng hàng ngày hay cách ngày tùy
thuộc vào nồng độ testosterone ban đầu. Có thể tăng lên 50 mg, 100 mg.
‑ Làm xét nghiệm lại nội tiết tố sinh dục bao gồm: LH, FSH, estradiol và testosterone
hàng ngày trong vòng tuần đầu để đánh giá đáp ứng với thuốc và điều chỉnh liều cũng
như điều chỉnh khoảng cách giữa các lần uống thuốc.
‑ Thuốc không có tác dụng trong các trường hợp suy sinh dục thứ phát do suy tuyến
yên hoặc suy sinh dục vô căn.
‑ Tác dụng phụ có thể gặp: vú to, tăng huyết áp, tăng cân, đục thuỷ tinh thể, mụn trứng
cá.
V. Tiên lượng và theo dõi
1. Tiên lượng
Nồng độ testosterone bình thường khi điều trị sẽ giúp cải thiện các triệu chứng
cũng như xuất hiện các đặc tính sinh dục nam. Sau năm đầu điều trị có thể thấy khối
lượng cơ và mật độ xương gia tăng một cách đáng kể. Thông thường đến 24 tháng, nam
giới bị loãng xương sẽ có thể đạt và duy trì được mật độ xương bình thường. Sự gia tăng
khối lượng cơ, thể tích tuyến tiền liệt, tăng số lượng hồng cầu, năng lượng cũng như chức
năng tình dục thường có được sau điều trị trong vòng 6 tháng đầu
2. Theo dõi
Định lượng testosterone huyết thanh để đánh giá đáp ứng điều trị với thuốc. Nên
thận trọng điều chỉnh liều thuốc để duy trì nồng độ testosterone ở giữa mức bình thường
(9-29 nmol/L). Ở nam giới sau dậy thì, tốt nhất nên duy trì liều tối thiểu testosterone cần
dùng để làm giảm các triệu chứng như giảm ham muốn tình dục, rối loạn chức năng sinh
dục và năng lượng cho hoạt động. Trong trường hợp suy sinh dục tiên phát, nồng độ LH
ở mức bình thường là một thông số bắt buộc quyết định hiệu quả điều trị.
Điều trị bắt buộc tối thiểu 3 tháng mới đánh giá được hiệu quả trên lâm sàng.
 Sơ đồ 2: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy chức năng tinh hoàn

TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA SUY SINH DỤC

Xác định các bệnh đồng mắc ( ví dụ béo phì,..)

và thuốc (ví dụ thuốc phiện, steroid đồng hóa, .. )

Đo testosterone toàn phần lúc đói ( từ 7-11h) tT

tT< 8 nmol/L, suy sinh dục tT từ 8 -12 nmol/L tT> 12 nmol/L, không suy sinh
dục

tT< 8 nmol/L; LH tăng tT< 12 nmol/L; cFT thấp; tT< 12 nmol/L; cFT thấp;
LH tăng LH bình thường

Suy sinh dục nguyên Suy sinh dục thứ phát

phát

tT< 6 nmol/L hoặc PRL tăng cao, nhức

đầu/rối loạn thị giác; chụp MRI tuyến
yên/các hormone tuyến yên khác

Mong muốn sinh con

Loại trừ suy sinh dục do thực thể Liệu pháp hCG
• Điều tra xem có thể giảm/bỏ các loại thuốc/chất gây cản trở (±FSH)
trục dưới đồi-tuyến yên hay không
• Các bệnh đồng mắc cơ bản
• Khuyến nghị lối sống hoặc quản lý khác đối với bệnh béo phì

Loại trừ các chống chỉ định đối với TRT

và thảo luận về các tác dụng phụ có thể xảy ra

Liệu pháp thay thế

Testosterone (TRT)
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Auchus, Richard J. "The backdoor pathway to dihydrotestosterone." Trends in

Endocrinology & Metabolism 15.9 (2004): 432-438.
2. Nieschlag, E., et al., Andrology: male reproductive health and dysfunction. 3rd edn. 2010,
Heidelber
3. Khera, M., et al. Diagnosis and Treatment of Testosterone Deficiency: Recommendations
From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). Sex Med,
2016.13:1787.
4. Araujo, A.B., et al. Clinical review: Endogenous testosterone and mortality in men: a
systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96: 3007.
5. Zarotsky, V., et al. Systematic literature review of the risk factors, comorbidities, and
consequences of hypogonadism in men. Andrology, 2014. 2: 819.
6. Haring, R., et al. Low serum testosterone levels are associated with increased risk of
mortality in a population-based cohort of men aged 20-79. Eur Heart J, 2010. 31: 1494.