Obrazac 1

Na osnovu člana 14. Zakona o zaštiti stanovništva od izloženosti duvanskom dimu ("Službeni glasnik
RS", broj 30/10) sačinjava se

IZVEŠTAJ O POVREDI ZABRANE PUŠENJA

1. Pravno lice, odnosno preduzetnik kod koga je prekršena zabrana pušenja:

_____________________________________________________________________________
(naziv i adresa pravnog lica, odnosno preduzetnika)

2. Prostor u kome je prekršena zabrana pušenja:

_____________________________________________________________________________
(naziv organizacione jedinice, odnosno oznaka (broj i slično) prostorije)

3. Prekršilac zabrane pušenja:

_____________________________________________________________________________
(ime i prezime prekršioca zabrane pušenja)

4. Vreme i način na koji je utvrđena povreda zabrane pušenja:

_____________________________________________________________________________
(datum i sat)

5. Lice zadušeno za kontrolu pušenja:

_____________________________________________________________________________
(ime i prezime)

6. Lice zaduženo za kontrolu zabrane pušenja je:

a) prekršiocu zabrane pušenja usmeno naložilo da prestane sa pušenjem i prekršilac je postupio po
tom nalogu;
b) prekršiocu zabrane pušenja usmeno naložilo da prestane sa pušenjem i s obzirom da prekršilac nije
postupio po tom nalogu, preduzelo je mere za udaljenje prekršioca iz prostora.
(zaokružiti odgovarajuće slovo)

7. Napomena:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
(uneti sve druge relevantne činjenice vezane za zabranu pušenja u ovom prostoru)

Dostaviti: Izveštaj sačinio:

1. Odgovornom licu
2. Arhivi (potpis lica zaduženog za kontrolu pušenja) _________________________________
(potpis lica zaduženog za kontrolu pušenja)