Міністерство охорони здоров’я України Код за форми за ЗКУД | | | | | | | |

Міністерство охорони здоров’я України Код за форми за ЗКУД | | | | | | | |

Код за форми за ЗКПО | | | | | | | | Код за форми за ЗКПО | | | | | | | |

__________________________________ Медична документація __________________________________ Медична документація

Форма №233/о Форма №233/о
_________________________________ Затверджена наказом МОЗ України _________________________________ Затверджена наказом МОЗ України
від 04.01.2001. №1 від 04.01.2001. №1

АНАЛІЗ КРОВІ №_____ «___»___________20___р. АНАЛІЗ КРОВІ №_____ «___»___________20___р.

(імуноферментний аналіз) (імуноферментний аналіз)

Прізвище, імя, по-батькові______________________________________________ Прізвище, імя, по-батькові______________________________________________

Вік _______________ Місце роботи _____________________________________ Вік _________________ Місце роботи__________________________________
Відділення ____________________Медична карта №_______________________ Відділення ____________________Медична карта №_______________________
Лікар, який направив на обстеження_____________________________________ Лікар, який направив на обстеження_____________________________________
Показник Результат Референтні значення Показник Результат Референтні значення

Антитіла класу Ig M до вірусу Ig M < 0,9 негативний Антитіла класу Ig M до вірусу Ig M < 0,9 негативний
простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний
другого типів (якісно) > 1,1 позитивний другого типів (якісно) > 1,1 позитивний
Антитіла класу Ig G до вірусу Ig G < 0,9 негативний Антитіла класу Ig G до вірусу Ig G < 0,9 негативний
простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний
другого типів (якісно) > 1,1 позитивний другого типів (якісно) > 1,1 позитивний

«___»____________20___р. П.І.Б. _____________________ «___»____________20___р. П.І.Б. _____________________

(дата видачі результату) (підпис) (дата видачі результату) (підпис)

Міністерство охорони здоров’я України Код за форми за ЗКУД | | | | | | | |

Міністерство охорони здоров’я України Код за форми за ЗКУД | | | | | | | |

Код за форми за ЗКПО | | | | | | | | Код за форми за ЗКПО | | | | | | | |

__________________________________ Медична документація __________________________________ Медична документація

Форма №233/о Форма №233/о
_________________________________ Затверджена наказом МОЗ України _________________________________ Затверджена наказом МОЗ України
від 04.01.2001. №1 від 04.01.2001. №1

АНАЛІЗ КРОВІ №_____ «___»___________20___р. АНАЛІЗ КРОВІ №_____ «___»___________20___р.

(імуноферментний аналіз) (імуноферментний аналіз)

Прізвище, імя, по-батькові______________________________________________ Прізвище, імя, по-батькові______________________________________________

Вік _______________ Місце роботи_______________________________________ Вік _______________ Місце роботи______________________________________
Відділення ____________________Медична карта №_______________________ Відділення ____________________Медична карта №_______________________
Лікар, який направив на обстеження_____________________________________ Лікар, який направив на обстеження_____________________________________
Показник Результат Референтні значення Показник Результат Референтні значення

Антитіла класу Ig M до вірусу Ig M < 0,9 негативний Антитіла класу Ig M до вірусу Ig M < 0,9 негативний
простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний
другого типів (якісно) > 1,1 позитивний другого типів (якісно) > 1,1 позитивний
Антитіла класу Ig G до вірусу Ig G < 0,9 негативний Антитіла класу Ig G до вірусу Ig G < 0,9 негативний
простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний простого герпесу першого та 0,9-1,1 сумнівний
другого типів (якісно) > 1,1 позитивний другого типів (якісно) > 1,1 позитивний

«___»____________20___р. П.І.Б. _____________________ «___»____________20___р. П.І.Б. _____________________

(дата видачі результату) (підпис) (дата видачі результату) (підпис)