(vii)Do you have minimum required eligibility criteria as

mentioned in the advertisement ? Yes No

क्या आप विज्ञापन में अंकित आवश्यक / न्यूनतम अहर्त्ता धारण करते हैं ?

02.
(i) Are you a citizen of India
Yes No
( क्या आप भारत के नागरिक है ) ?
(ii) Are you a Permanent Resident(Origin) of State of Bihar
Yes No
( क्या आप बिहार राज्य के स्थायी अधिवासी(मूलवासी) हैं) ?
(iii) Do you belong to any Reserved Category
Yes No
( क्या आप किसी आरक्षित वर्ग से है ) ?
(iv) If yes then select the Category Code
UR
( यदि हां तो सम्बंधित आरक्षित वर्ग का कोड चुने )
(v) Name Of Caste
(जाति का नाम)
Note: ( EWS = Economically Weaker Section, SC = Scheduled Caste, ST = Scheduled Tribe, EBC = Extremely Backward Class, BC = Backward Class)
( आवेदक अपनी जाति एवं आरक्षित कोटि से पूर्णतः आश्वस्त हों लें , किसी प्रकार की त्रुटि होने पर आरक्षण का दावा मान्य नहीं होगा ।)

03.
(i) Are you Person With Benchmark Disability(PwBD)?
(क्या आप बेंचमार्क दिव्यांग अभ्यर्थी हैं ) ? Yes No
(Applicable Only For PwBD ≥ 40% Disability)

If yes, Nature of Disability ( यदि हां तो, दिव्यांगता का स्वरुप अंकित Visually disabled Hearing disabled Orthopedically Mentally
disabled Disabled /
करे )
Multiple Disabled
Required Scribe (क्या आपको श्रुतिलेखक की आवश्यकता होगी)? Yes No
Declaration: BPSC मेरे द्वारा दावा किये गये दिव्यांगता का पुनः परीक्षण करवा सकता है , जिसके आधार पर प्रदत्त दिव्यांगता प्रतिशत ही मान्य होगी , इससे मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी।
Note: (अस्थायी दिव्यांगता की स्थिति में आवेदक आश्वस्त हो लेंगे कि उनका प्रमाण पत्र काल बाधित न हो। )
(ii) Are you Bihar Government Employee ( क्या आप बिहार राज्य के
Yes No
सेवक है )?
If yes ( यदि हां तो )-
Designation ( पदनाम ): Office ( कार्यालय ): Place ( स्थान ):
(iii) क्या आप भूत पूर्व सैनिक हैं? Yes No
Are you an Ex-Serviceman?
(iv) Are you a grand son/ grand daughter of freedom fighters as
per advertisement ?
Yes No
क्या आप विज्ञापन के अनुसार स्वतंत्रता सेनानियों के नाती/नतिनी/पोता/
पोती हैं ?
(v) Are you a Contracted Employee ? Yes No

04. ऑनलाइन के माध्यम से जमा किये गये शुल्क की राशि

750.00
Amount Deposited through Online

05. मोबाइल नंबर Mobile No. ई-मेल Email

6395577659 jatinkumar9907@gmail.com

06.(i) Address of Correspondence पत्राचार का पता

Address Line 1: पता पंक्ति १: VILLAGE- GYANPUR
Address Line 2: पता पंक्ति २: POST- AGWANPUR
Address Line 3: पता पंक्ति ३: THANA- MAJHOLA, DIST- MORADABAD
State: राज्य: Uttar Pradesh District: जिला: Pincode: पिनकोड: 244001

(ii) Permanent Address स्थायी पता

Address Line 1: पता पंक्ति १: VILLAGE- GYNAPUR
Address Line 2: पता पंक्ति २: POST- AGWANPUR
Address Line 3: पता पंक्ति ३: THANA- MAJHOLA, DIST- MORADABAD
State: राज्य: Uttar Pradesh District: जिला: PinCode: पिनकोड: 244001
B.E/B.Tech/B.Sc(Engg.) 2015-
CIVIL ENGINEERING 2019 NIT AGARTALA NIT AGARTALA 7.84 10.00 78.40
(4 Years) 2019
HINDI ENGLISH MATHEMATICS G P S A HSS
Matric SCIENCE SOCIAL SCIENCE 2013 2013 BHAJANPURI J P UP BOARD 504.00 600.00 84.00
DRAWING NAGAR
ii) Contract Base Work Experience Details(As Per Advertisement) :
Period of Work Total Tenure of
Tenure of working
Sl.No. Post Name of the department Working
From To experience
Experience
1
2
3
4
5

10. उम्मीदवार का एक शारीरिक पहचान चिन्ह / One body identification mark of the candidate:
SCAR ON RIGHT HAND

परीक्षा शुल्क का विवरण Details of the Exam Fee

Mode Of Payment REFERENCE NO. Exam Fee Deposit Date Amount (Rs.)
ONLINE 240615187269721 15/06/2024 750.00

घोषणा
मै एतद् द्वारा घोषणा करता / करती हूँ कि इस आवेदन में ऊपर दी गई सूचनाएं सत्य एवं सही है| मैंने किसी भी प्रकार की जानकारी को नहीं छु पाया है| फिर भी यदि ऊपर में दी
गई कोई जानकारी गलत सिद्ध होती है, तो उसके लिए मैं जिम्मेवार होऊँ गा / होऊँ गी और मै मानता / मानती हूँ कि मेरे विरुद्ध वैधानिक /दंडात्मक कार्र वाई करते हुए मेरे
आवेदन को रद्द किया जा सकता है | इसमें मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी | मै आयोग के सभी नियमों का पालन करने के लिए तैयार हूँ|
OMR sheet / Answer sheet में दिए गए guidelines का पालन करना अनिवार्य है। किसी भी परिस्थिति में अगर उक्त guidelines का उल्लंघन मेरे द्वारा किया गया अथवा
जाता है तो इसके फलाफल के लिए मैं स्वयं जिम्मेवार रहूंगा / रहूंगी। आयोग मेरी उम्मीदवारी रद्द कर मेरे विरुद्ध क़ानूनी करवाई करने के लिए स्वतंत्र होगा।
I do hereby declare that all the informations given in the above application form are true and correct. I have not concealed any information. However,
if any of the information given above is found incorrect, I would be held responsible for that and I believe/agree that legal/penal actions may be taken
against me and my candidature shall be cancelled. For this, I would not have any objection. I am ready to abide by all the rules of the commission.
It is mandatory to follow the guidelines given in the OMR sheet / answer sheet. Under any circumstances, if the above guidelines are violated by me, I
will be responsible for its consequences. The commission will be free to cancel my candidature and take legal action against me.
 8 No Objection Certificate as per advertisement

: INSTRUCTION :

आवेदक इस भरे हुए आवेदन का प्रिंट (Print) निकालकर हार्डकॉपी की दो प्रति अपने पास सुरक्षित रख लेंगे |