परिशिष्ठ ब

Form ख-१

जा क्र…………………
दिनाांक……./……/20

वाचा: १. शासन परीपात्रक, सामादजक न्याय व दवशेष सहायय दवभाग, क्र. सीबीसी २०१२/पर.क्र./१८२/दवजाभज-१, दि २५.०३.२०१३

नॉन शिमीलेयि प्रमाणपत्रासाठी तलाठी याच

ां ा अहवाल

मी तलाठी .......................... अहवाल िेतो की, अजजिार श्री/श्रीमती.......................................................

रा .............................. ता............................ दज ......................... याांनी वरील अजाजत नमिू के लेल्या मादहतीनुसार
उत्पन्नाच्या साधनाांपासनू लाभधारक मल ु गा/मलु गी/पत्नी, श्री/श्रीमती................................................................. वय
......... याांचे वडील श्री ……............................................................ वय .......... आदि आई सौ/श्रीमती
...........................................................वय .......... याांचे शेतीपासनू /वेतनापासनू आदि शेती व वेतन व्यदतररक्त अन्य
स्रोताांपासनू तीन वषाांचे येिारे वादषजक उत्पन्न खालीलप्रमािे आहे.

वषीय उत्पन्न (रुपये)

अ. क्र. उत्पन्नाचे साधन
सन 20____ -20____ सन 20____ -20____ सन 20____ -20____

१. शेती
नोकरीतील वेतन /सेवा दनवृत्ती वेतन /
१.
मानधन /अनुिान इत्यािी
वरील अनुक्रमाक ां १ व २ व्यदतररक्त इतर
१.
मागाजने प्राप्त उत्पन्न

सिरचा अहवाल अजजिाराचे स्वघोषिापत्रानुसार पररदशष्ठ ब मधील फॉमज की-१ मध्ये नमिू के लेल्या उत्पन्नाच्या तपदशलावरून
नॉन दक्रमीलेयर प्रमािपत्राच्या प्रयोजनासाठी िेण्यात येत आहे

तलाठी
स्थळ:…………………………
दिनाक
ां :………………………..