สถาบันโภชนาการ ว/ด/ป

มหาวิทยาลัยมหิดล ..........................
เลขที่บริการ
ใบขอรับบริการการ  SFC 
SFM
ทดสอบ  SFT 
SST
_________/
_______
ส่วนที่ 1 สำหรับผู้ขอรับบริการ
 x2
ชื่อตัวอย่าง

ผู้ผลิต/สถานที่ผลิต (ถ้ามี)

วันที่ผลิต รุ่นที่ผลิต วันที่หมดอายุ ขนาด

ภาชนะบรรจุ จำนวน สภาพ
รายละเอียดตัวอย่าง
วัตถุประสงค์ของ  ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข  เป็ นข้อมูล
การทดสอบ ฉบับที่…………….…. ทั่วไป
 ใช้ในการวิจัย/การพัฒนา  จัดทำฉลาก  อื่นๆ
ผลิตภัณฑ์ โภชนาการ ระบุ………………………
 ผล duplicate  ผล  ไทย 
เฉลี่ย สหรัฐอเมริกา
ชื่อผู้ส่งตัวอย่าง
ออกรายงานให้แก่
ที่อยู่
ใบเสร็จออกในนาม
ที่อยู่
อีเมล โทรศัพท์ โทรสาร
ชื่อผู้ติดต่อ โทรศัพท์ โทรสาร
จัดทำ: วิมล ทบทวน: ศุจินทรา สม อนุมัติ: ครรชิต จุด วันที่ออกใช้: 12 กันยายน
รัตน์ มีทวี ประชา ประสงค์ 2562
FM-S01 หน้า 1 / 2
 ประเภทลูกค้า  ภายใน  ภายนอก  ส่งด้วยตนเอง  ส่ง
ทางไปรษณีย์
การส่งรายงาน  มารับผลเอง  ส่งไปรษณีย์  อีเมล 
อื่นๆ ะบุ…………………………………………
ส่วนที่ 2 สำหรับเจ้าหน้าที่
ผู้ทบทวนคำขอรับบริการ ผู้รับตัวอย่าง สถานที่เก็บตัวอย่าง
……………………… …………………… ……………………..
ค่าบริการทดสอบ บาท (
)
ใบเสร็จ เล่มที่ เลขที่
 ชำระแล้วทั้งหมด
ว/ด/ป
 เงินมัดจำ ใบเสร็จ เล่มที่ เลขที่
บาท ว/ด/ป
 คงค้าง ใบเสร็จ เล่มที่ เลขที่
บาท ว/ด/ป
ผู้คิดค่าบริการ ผู้ออกใบเสร็จ
ส่วนที่ 3 การส่งตัวอย่างให้ห้องปฏิบัติการ
สถานที่เก็บตัวอย่าง จำนวน
หมายเหตุ  เก็บตัวอย่างเพื่อทดสอบต่อ  ขอตัวอย่างคืน (ไม่
เกิน 30 วันหลังรายงานผล)
ผู้ทบทวนคำขอรับ ว/ด/ป เวลา
ผู้รับตัวอย่าง
บริการ น.
หมายเหตุ

Institute of Nutrition, Date

Mahidol University ว/ด/ป......................
......
สถาบันโภชนาการ มหาวิทยาลัย Service no. (เลข
มหิดล ที่บริการ)
 SFC  SFM
Analytical Request Form  SFT  SST
(แบบรายการทดสอบ) __________ /
__________
Microbiological
Food analysis Nutrition Labeling Food Toxicology examination
จัดทำ: วิมล ทบทวน: ศุจินทรา สม อนุมัติ: ครรชิต จุด วันที่ออกใช้: 12 กันยายน
รัตน์ มีทวี ประชา ประสงค์ 2562
FM-S01 หน้า 2 / 2
  Energy by bomb ฉลากโภชนาการไทย  Benzoic acid  Aerobic plate
calorimeter count
 Energy by  พลังงาน  Sorbic acid  Yeast and Mold
difference
 Moisture  พลังงานจากไขมัน  Saccharin  MPN coliform
 Crude protein   ไขมันทั้งหมด  Sulfur dioxide  Escherichia coli
Real protein
 Crude fat  ไขมันอิ่มตัว  Salicylic acid  Salmonellae spp.
 Ash  โคเลสเตอรอล  Food color  Clostridium
perfringens
 Total carbohydrate  โปรตีน  Nitrate  Staphylococcus
aureus
 Dietary fiber  คาร์โบไฮเดรต  Nitrite  Bacillus cereus
 Soluble dietary  ใยอาหาร  Caffeine  Listeria
fiber monocytogenes
 Insoluble dietary  น้ำตาล  Lead  Canned Food
fiber (low acid)
 Fructans (Inulin+  โซเดียม  Cadmium  Canned Food
Fructooligosaccharides) (high acid)
  Chloride in
Fructooligosaccharide  วิตามินเอ  pH
water
s (FOS)
 Sugar   วิตามิ  วิตามิ  Lactic acid
 Sulfate o
Glucose นบี 1 นบี 2 bacteria 30 C
 Fructose    Lactic acid
 เหล็ก  Hardness o
Sucrose แคลเซียม bacteria …… C
 Lactose    .................................
 เถ้า  Phosphate
Sorbitol ความชื้น .........
 Milk solid   Aflatoxin ใน  .................................
 เตรียมตัวอย่าง
Total solid …………….. .........
และทำ serving  .................................
 Milk solid not fat  Borax
size .........
ประเมินผล แปล  ............................. Food Physical
 Fatty acids profile  ผล วาง ............. Properties
รูปแบบข้อมูล  .............................
 Trans fat  Water activity
โภชนาการ .............
 ...............................  .............................  pH
 Cholesterol ........... .............
 ...............................
 Calcium Serum  Smell
...........
 Sodium   ...............................  Vitamin A  Taste
Potassium ...........
ฉลากโภชนาการ
 Magnesium  Iron  Vitamin E  Appearance
สหรัฐอเมริกา
 Zinc   .............................  Net weight
 Calories
Copper .............
 Chloride   .............................  Drain weight
 Total fat
Vitamin C .............
 Vitamin A  -  Acidity แบบ
 Saturated fat Urine
carotene .........................
 Vitamin D   Trans fat  Iodine  Bloom
Vitamin E
 Vitamin B1   Cholesterol  .............................  Viscosity
จัดทำ: วิมล ทบทวน: ศุจินทรา สม อนุมัติ: ครรชิต จุด วันที่ออกใช้: 12 กันยายน
รัตน์ มีทวี ประชา ประสงค์ 2562
FM-S01 หน้า 3 / 2
 Vitamin B2 ........
 Niacin (B3)   .............................  Color แบบ
 Sodium
Vitamin B6 ........ ............................
 Biotin (B7)   Total CHO (by Ingredients (ส่วน  Texture quality
Folate (B9) difference) ประกอบ)
 Vitamin B12  Dietary fiber  Particle size
 Pantothenic acid  Peroxide value
 Total sugars
(B5) ใน ...............
 Antioxidant  Protein   Iodine in salt
activity:- Vitamin D
 ORAC  FRAP  Calcium   Acid value
 DPPH Iron
 Total polyphenol
 Potassium   Viscosity
 Coenzyme Q10 Ash (Brookfield)
 .................................
 Freeze dry  Moisture .........
  เตรียมตัวอย่างและ  .................................
………………………………… ทำ .........
……….
 .................................
………………………………… serving size 
.........
……….
  ประเมินผล แปล  .................................
………………………………… ผล วาง .........
……….
 รูปแบบ Nutrition
………………………………… 
fact
……….
 ...............................
...........
 ...............................
...........
 ...............................
...........

 Measurement uncertainty (specify): ……………………………………………………………………………………

จัดทำ: วิมล ทบทวน: ศุจินทรา สม อนุมัติ: ครรชิต จุด วันที่ออกใช้: 12 กันยายน

รัตน์ มีทวี ประชา ประสงค์ 2562
FM-S01 หน้า 4 / 2