Załącznik

do wniosku o ustanowienie opiekuna tymczasowego

(wpisać miasto) ………, dnia ……… r.

Kandydat na opiekuna tymczasowego:

……………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………..
(Pesel – jeżeli został nadany)
………………………………..
(adres zamieszkania lub pobytu)
………………………………..
(nr telefonu/adres poczty elektronicznej)
……………………………….
(adres do korespondencji)

Sąd Rejonowy
w ………
(właściwy według miejsca pobytu małoletniego)

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
- mam pełną zdolności do czynności prawnych oraz nie zostałem/am pozbawiony/a praw
publicznych,
- nie zostałem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej,
- nie zostałem/am skazany/a za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności
albo za umyślne przestępstwo z użyciem przemocy wobec osoby lub przestępstwo popełnione
na szkodę małoletniego lub we współdziałaniu z nim,
- nie orzeczono wobec mnie zakazu prowadzenia działalności związanej z wychowywaniem,
leczeniem, edukacją małoletnich lub opieką nad nimi, lub obowiązku powstrzymywania się
od przebywania w określonych środowiskach lub miejscach, zakazu kontaktowania się
z określonymi osobami lub zakazu opuszczania określonego miejsca pobytu bez zgody sądu.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1.

……………………………………
/czytelny podpis wnioskodawcy/

1
Klauzula zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
oświadczeń.