บันทึกการเข้ าร่ วมกิจกรรมจิตสาธารณะ

วิทยาลัยเทคโนโลยีโปลิเทคนิคลานนา เชียงใหม่
ประจาปี การศึกษา...............

ชื่อ ..........................................นามสกุล..............................
สาขาวิชา............................................... ชั้นปี ที่ .................

คำชี้แจง : 1. กำรนับชัว่ โมงกำรทำกิจกรรมต้องไม่เกิน 8 ชัว่ โมง/วัน และมีจานวนชั่วโมงรวมไม่ น้อยกว่ า 36 ชั่วโมงต่ อปี การศึกษา
2. กิจกรรมจิตสำธำรณะต้องทำอย่ำงน้อย 2 กิจกรรมขึ้นไป (ห้ำมเป็ นกิจกรรมลักษณะเดียวกันทั้งหมด) ยกเว้น กำรออกค่ำยอำสำ
3. กิจกรรม/โครงกำรที่เข้ำร่ วมจะต้องไม่เป็ นส่วนหนึ่งของกำรเรี ยนและต้องไม่ได้รับค่ำตอบแทน
**หมายเหตุ : กิ จกรรมจิ ตสำธำรณะ เช่ น ออกค่ำยอำสำฯ/ช่ วยงำนสถำนสงเครำะห์ , ศู นย์คุม้ ครองคนไร้ ที่พ่ ึง,บ้ำนพักคนชรำ,กำชำด,
โรงพยำบำล,ร.ร.สอนคนตำบอด,มูลนิธิ,บริ จำคโลหิ ต,ปลูกป่ ำ,พัฒนำชุมชน/สถำนที่ส่วนรวม เป็ นต้น**
 บันทึกการเข้าร่วมกิจกรรมจิตสาธารณะ ประจาปี การศึกษา…………….
ลายมือชื่อ ลายมือชื่อ
ชื่อ จานวน ผู้รับรอง ผู้รับรอง
สถานที่ วัน / เดือน / ปี ลักษณะของกิจกรรม
โครงการ /กิจกรรม เวลา ชั่วโมง (หัวหน้ าหน่ วยงาน (ผู้บริหารสถานศึกษา
ดาเนินโครงการ /กิจกรรม (โดยละเอียด)
จิตสาธารณะ (รวม) /วัน หรือ ผู้ทไี่ ด้ รับ หรือผู้ทไี่ ด้ รับ
มอบหมาย) มอบหมาย)