BỆNH ÁN BỆNH GÚT

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Dương Trọng Phúc
2. Giới tính: Nam
3. Sinh ngày: 19/05/1976 - Tuổi: 47
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: thôn 9, Thiệu Dương, thành phố Thanh Hoá
7. Ngày vào viện: 23h30 ngày 18/11/2023
8. Ngày làm bệnh án: 8h ngày 23/11/2023
9. Phòng, khoa điều trị: Phòng 307 - Khoa Xương khớp - Nội tiết
10. Người nhà cần báo tin: Dương Trọng Hạnh (Con)
Số điện thoại: 0842 426 ***
II. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: Sốt, sưng nóng đau cổ chân P
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 4 năm nay với nhiều đợt sưng nóng đỏ đau các khớp cổ tay,
cổ chân, gối và bàn ngón 1 cả 2 bên với tính chất đau dữ dội, đau nhiều về đêm
và khỏi hoàn toàn trong vòng 14 ngày.
Đợt này bệnh khởi phát cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột sưng
nóng và đau dữ dội vùng cổ chân P lúc nửa đêm kèm sốt cao 39°C, BN sử dụng
Paracetamol thì hạ sốt và giảm đau. Trước đau BN không có chấn thương, va
đập hay vận động mạnh, không ăn nhiều đạm và không uống rượu bia.
Những ngày sau BN đau lan ra các khớp cổ tay 2 bên, cổ chân T, gối 2 bên
và khớp bàn ngón 1 cả 2 bên, đau từng cơn, đau tăng về đêm, kèm sưng nóng
khớp bàn ngón 1 cả 2 bên và cố chân P. BN không cứng khớp buổi sáng. BN
hạn chế vận động 2 chân, đi lại khó khăn -> Vào viện bệnh nhân được dùng
thuốc ……, khớp cổ chân P, bàn ngón 1 đỡ sưng.
Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị BN còn đau tại vị trí các khớp trên, VAS
7đ, sưng nóng cổ chân P nhẹ, BN đi lại được nhưng còn hạn chế.
3. Tiền sử
a. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Gút - 4 năm - được chẩn đoán tại bệnh viện Việt Đức - điều trị
thường xuyên bằng colchicin và allopurinol
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện tiền sử
- Thói quen sinh hoạt:
+ Chế độ ăn: không ăn các thực phẩm như hải sản, nội tạng, thịt đỏ
chỉ ăn thịt lợn, ăn nhiều rau dưa
 + Hút thuốc lào 10 bao-năm
+ Uống rượu bia không thường xuyên, đã bỏ cách đây 2 tháng
- Dị ứng: Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
b. Gia đình: Chưa phát hiện tiền sử gia đình
III. KHÁM BỆNH
1. Khám vào viện
- Bệnh nhân tỉnh, sốt nhẹ
- Da niêm mạc nhợt
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 83 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 37,7°C
+ Huyết áp: 140/80 mmHg
+ Nhịp thở: 22 lần/ phút
+ Cân nặng: 63 kg; chiều cao: 167 cm -> BMI=22,59
- Cơ xương khớp: Sưng đau khớp gối, cổ tay, cổ chân, bàn ngón 1 cả 2 bên
- Hô hấp: Khó thở nhẹ, RRPN 2 bên rõ
- Tuần hoàn: Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
- Tiết niệu: Chạm hông lưng (-), Đau niệu quản (-)
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không sờ thấy gan, lách
- Thần kinh: chưa phát hiện bất thường
2. Hiện tại
a. Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm mạc hồng
+ Không phù, không xuất huyết dưới da, không sốt
+ Tuyến giáp không to
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút - Huyết áp: 120/70mmHg - Nhiệt
độ: 37°C - Nhịp thở: 17 lần/ phút
+ Cân nặng: 63 kg; chiều cao: 167 cm, BMI: 22.59 (Thể trạng bình
thường)
b. Cơ - xương - khớp:
- Nhìn:
+ Sưng khớp cổ chân P, bàn ngón 1 hai bên nhẹ
+ Không có hạt tophi
+ Không có lệch trục chi, có biến dạng bàn ngón 3 chân P, ngón tay hình
thoi, teo cơ gian đốt 2 bên bàn tay
- Sờ:
+ Không phát hiện teo cơ, nhiệt độ chi trên - chi dưới 2 bên đều nhau
 + Đau tại các khớp cổ tay, cổ chân, gối và bàn ngón 1 cả 2 bên, đau nhiều
tại khớp bàn ngón 1, bên trái VAS 8đ, bên phải VAS 7đ
+ Sưng nóng khớp cổ chân P, bàn ngón 1 cái 2 bên nhẹ
- Vận động
+ Vận động chủ động + thụ động: hạn chế động tác gấp - duỗi khớp gối 2
bên
+ Hạn chế động tác gấp duỗi, xoay trong xoay ngoài khớp cổ chân P
+ Khám cơ lực 5/5
- Nghiệm pháp
+ Khớp cổ tay: Dấu hiệu tinel (-), test De quervain (-)
+ Khớp gối: Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (-); Dấu hiệu bào gỗ (-);
Dấu hiệu rút ngăn kéo trước, sau (-)
c. Tim mạch:
+ Hình dạng lồng ngực cân đối
+ Mỏm tim nằm khoảng KLS V đường giữa đòn trái
+ Nhịp tim đều, 70 lần/ phút, T1, T2 nghe rõ, không có tiếng thổi bất
thường
+ Dấu hiệu chạm dội Bard (-), DH Harzer (-)
+ Ấn xương sườn không có điểm mất liên tục, không có điểm đau chói
+ Mạch ngoại vi bắt rõ, không phát hiện tĩnh mạch cổ nổi
d. Hô hấp
+ Lồng ngực 2 bên cân đối, đi động theo nhịp thở, không có biến dạng
lồng ngực, không gì vẹo cột sống
+ Không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Phổi thông khí đều 2 bên, rì rào phế nang rõ
+ Không nghe thấy rales bất thường
e. Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở
+ Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
+ Không sờ thấy gan, lách
+ Diện đục gan, lách trong giới hạn bình thường
f. Thận - tiết niệu
+ Hố thắt lưng không đầy
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
+ Không phát hiện các điểm đau niệu quản
+ Tiểu tiện bình thường
g. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử gút 4 năm vào viện vì sưng nóng đỏ đau các
khớp gối, cổ tay, cổ chân và bàn ngón 1 cả 2 bên bệnh diễn biến 4 năm nay, đợt
 này bệnh diễn biến 4 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau khớp gối, cổ chân, cổ tay và bàn ngón 1 cả 2 bên với tính chất kiểu
viêm
- Sưng khớp cổ chân P và bàn ngón 1 cả 2 bên -> Hiện tại đỡ sưng nhiều
- Không cứng khớp buổi sáng, không có hạt tophi
- Hạn chế vận động khớp gối và khớp cổ chân mức độ trung bình
- Teo cơ gian đốt bàn tay 2 bên, biến dạng khớp bàn ngón 3 chân P
- Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (-); Dấu hiệu bào gỗ (-); Dấu hiệu
rút ngăn kéo trước, sau (-)
- HCNT (-), HCTM (+)
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Cơn gút cấp
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Đề xuất cận lâm sàng
- Cận lâm sàng chẩn đoán:
+ Sinh hóa máu: Định lượng nồng độ acid uric máu? Chức năng gan thận? Định
lượng creatinin, ure máu
+ Bilan viêm (Công thức máu, máu lắng, CRP)
+ Siêu âm khớp ( khớp gối, khớp cổ chân, khuỷu - cổ - bàn ngón tay 2 bên)
+ Xquang khớp ( khớp gối, khớp cổ chân, khuỷu - cổ - bàn ngón tay 2 bên)
+ Xét nghiệm dịch khớp: Tìm tinh thể urat (BN có thể ko cần do đã có tiền sử)
+ Đo mật độ xương: kiểm tra tình trạng thoái hóa, loãng xương
+ Điện tâm đồ
+ Tổng phân tích nước tiểu
- Cận lâm sàng chẩn đoán biến chứng, bệnh kèm theo:
+ Bilan lipid máu ( cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL, LDL )
+ Siêu âm ổ bụng
+ Xquang ngực thẳng
+ Men gan: AST, ALT
+ Glucose máu
+ Chức năng thận: Ure, creatinin máu
2. Cận lâm sàng đã làm
- Cận lâm sàng chẩn đoán:
+ Acid uric: 361 μmol/L -> acid uric máu duy trì mức thấp
+ Bilan viêm: tăng CRP=133,91 mg/L; tăng WBC=16G/L
+ Xquang khớp gối: Hình ảnh mỏ xương gai chày P, khe khớp gối P không mờ
- Cận lâm sàng chẩn đoán biến chứng, bệnh kèm và hỗ trợ điều trị
+ Thiếu máu: Giảm RBC=3,92 T/L; Giảm HGB=119 g/L; Giảm HCT=35 L/L
+ AST bình thường, ALT tăng = 42,7 U/L
+ Chức năng thận: Ure, creatinin máu bình thường
+ Glucose máu bình thường
+ Siêu âm ổ bụng: Thận bình thường không có sỏi
+ Xquang ngực: không có tổn thương
+ Điện tim: Nhịp xoang
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đợt gút cấp tiền sử gút 4 năm
VIII. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị đợt cấp
+ Colchicin 1mg x 1 viên/ngày buổi tối duy trì ít nhất 15 ngày để dự
phòng tái phát
+ Meloxicam 15mg x 1 viên/ngày uống trong 5-8 ngày dừng khi các triệu
chứng đau đã cải thiện
- Điều trị dự phòng đợt cấp
+ Không dùng thuốc
● Kiềm hoá nước tiểu: Uống nước khoáng có kiềm hoặc nước natri
bicarbonat 14% khoảng 250-500ml/ngày
● Chế độ ăn uống:
○ Lượng purin không quá 150 mg/ngày. Tránh các thức ăn
có nhiều purin như phủ tạng động vật, thịt cá, tôm.
Khuyến khích các loại thực phẩm hàm lượng purin thấp
như lòng trắng trứng, sữa động vật, đạm whey, các sản
phẩm từ sữa (phô mai, sữa chua)
○ Uống >2l nước/ngày, tránh sử dụng Nước ngọt, nước trái
cây đóng hộp có nhiều đường, bỏ rượu bia
● Tránh vận động mạnh giảm nguy cơ chấn thương
 + Dùng thuốc
● Colchicin 0,5mg x 1 viên/ngày dùng duy trì trong 3 tháng đối với
bệnh nhân chưa có hạt tophi
● Allopurinol 100mg/ngày mục tiêu acid uric < 360 μmol/L nếu
không đạt mục tiêu cần tăng liều, tối đa 800mg/ngày
IX. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: tốt, bệnh nhân đáp ứng điều trị
- Tiên lượng xa: tốt (bệnh nhân duy trì chế độ ăn tốt, đã bỏ được rượu bia, acid
uric máu duy trì ở mức thấp)
X. TƯ VẤN, DỰ PHÒNG
- Duy trì dùng thuốc đúng chỉ định của bác sĩ
- Duy trì cân nặng lý tưởng, giảm cân nếu thừa cân và béo phì.
- Lượng purin không quá 150 mg/ngày. Tránh các thức ăn có nhiều purin như
phủ tạng động vật, thịt cá, tôm. Khuyến khích các loại thực phẩm hàm lượng
purin thấp như lòng trắng trứng, sữa động vật, đạm whey, các sản phẩm từ sữa
(phô mai, sữa chua). Ăn nhiều rau xanh và trái cây
- Uống >2l nước/ngày, tránh sử dụng Nước ngọt, nước trái cây đóng hộp có
nhiều đường, bỏ rượu bia
- Hạn chế lao động quá sức, giảm nguy cơ khởi phát như chấn thương
- Tái khám sau xuất viện lần đầu sau 2 tuần, khi ổn định tái khám sau 3 - 6 tháng
để kiểm tra acid uric máu để thay đổi thuốc nếu cần.