BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN NGỌC ÁNH Giới : Nam Tuổi: 36
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Thị trấn Hưng Nguyên, Huyện Hưng Nguyên, Tỉnh Nghệ An
Ngày vào viện: 8h34 ngày 12/11/2023
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 13/11/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Sốt cao liên tục, đau mỏi cơ toàn thân
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục, rét run từng cơn,
nhiệt độ cao nhất là 39 độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt (paracetamol), kèm theo
đau mỏi cơ toàn thân, đau đầu từng cơn, vùng trán, không ho, không nôn, tiểu ít,
đại tiện bình thường, mệt nhiều, ăn uống kém
-> vào viện.
Ghi nhận lúc vào khoa ( 8h35 ngày 12/11/2023) :
Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Môi khô, lưỡi bẩn
Tim đều, nhịp rõ, không có tiếng tim bệnh lý
Phổi thông khí rõ, không nghe rale
Nghiệm pháp dây thắt (+)
Được chẩn đoán : Sốt xuất huyết dengue được xử trí truyền dịch, bù điện giải
oresol
Tại thời điểm khám (8h45 ngày 13/11/2023): Sau 1 ngày điều trị tại khoa, bệnh
nhân sốt 38,5 độ,còn đau mỏi cơ toàn thân, hết đau đầu, tiểu ít, đại tiện bình
thường, vẫn mệt nhiều
3. Tiền sử
a. Bản thân: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
Không có tiền sử dị ứng.
b. Gia đình: Gia đình không ai mắc bệnh lý liên quan
c. Dịch tễ: Sinh sống tại vùng nhiều người mắc sốt xuất huyết ( Hưng Nguyên –
Nghệ An)
4. Khám
a. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều
Da, niêm mạc sung huyết
 Không phù, rải rác chấm xuất huyết dưới da
Lacet (+)
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Môi khô, lưỡi bẩn
Nhiệt độ 38,5
Mạch : 84 lần / phút
Huyết áp: 110 / 70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
b. Bộ phận
+ Tuần hoàn: Mỏm tim đập KLS V đường trung đòn trái, không hồi hộp,
không đánh trống ngực. Tim đều, T1, T2 nghe rõ. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe
rõ. Chưa nghe âm bệnh lý.
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện bình thường. Bụng
mềm không chướng, gan lách không to.
+ Thận, tiết niệu: Hố thắt lưng không đầy, chạm thận(-), không có điểm đau
niệu quản, tiếu ít
+ Thần kinh: Hội chứng màng não(-). Không có dấu thần kinh khu trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Cận lâm sàng
1. Đề xuất cận lâm sàng:
- Công thức máu
- Sinh hóa máu: điện giải đồ, XN chức năng gan, thận, nước tiểu, CRP
- Siêu âm ổ bụng
- Test nhanh virut dengue, virut cúm A, B, C
- Test virus viêm gan A, B, C
2. Cận lâm sàng đã có:
- Ngày 12/11/2023
CTM: RBC: 4,92 WBC: 3.9
HCT: 41,2 Lym: 0.59 %Lym: 15.1
PLT: 119 Mono: 0.6 %Mono: 15,4
Sinh hóa: AST: 147,7
ALT: 112,5
Dengue virus test nhanh: Dương tính
6. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân nam, 36 tuổi, tiền sử không mắc bệnh lý liên quan, vào viện do sốt
cao liên tục kèm theo đau mỏi cơ toàn thân. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng nhiễm trùng (+) : Môi khô, lưỡi bẩn, sốt 38,5 độ
Hội chứng màng não (-) : Cứng gáy (-), Vạch màng não (-)
Hội chứng thiếu máu (-)
Lacet (+)
Da, niêm mạc sung huyết
Rải rác chấm xuất huyết dưới da
Tiểu ít

7. Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 3 có dấu hiệu cảnh
báo / TD viêm gan
8. Điều trị:
1. Hướng điều trị:
- Theo dõi dấu hiệu cảnh báo tiểu ít, theo dõi số lượng nước tiểu, bổ sung nước qua
đường uống cho bệnh nhân
- Theo dõi và xử trí khi xuất hiện dấu hiệu cảnh báo khác
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, truyền dịch
- Dùng kháng sinh khi phát hiện ổ nhiễm trùng
2. Điều trị cụ thể ??????
9. Tiên lượng
10. Tư vấn và dự phòng:
- Tư vấn chế độ ăn, dinh dưỡng: Tránh ăn đồ màu đỏ, đen; Ăn đồ ăn dễ tiêu hóa,
bổ sung đủ nước qua đường uống.