OBSTETRICS AND GYNECOLOGY HIGH-YIELD NOTES 2021Kehar n Norm: 1. Apa saja tanda pasti dan tanda tidak pasti kehamilan? Tanda pasti kehamilan: © Denyut jantung janin ‘© Gambaran USG Janin © Gerakan Janin Tanda tidak pasti kehamilan adalah perubahan anatomic dan fisiologik yang dapat dikenali oleh pemeriksa: ‘* Pembesaran uterus dan perut Chadwick sign - perubahan warna kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina dan serviks Piskacek sign - asimetti uterus, karena implantasi dari blastokis. Bagian yang membesar biasanya lebih lunak Ballottement (+) Tes biologis kehamilan (+) - hCG (+) pada 26 hari setelah konsepsi, puncak 60-70 hari dan menurun bertahap dan menetap hingga akhir kehamilan Goodell sign — perubahan konsistensi serviks (seperti bibir) ‘* Hegar sign — pelunakan ismus serviks (diperiksa dengan bimanual exam) sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan jika isthmus ditekan dari arah yang berlawanan (pemeriksaan bimanual: jari2 pada forniks anterior sama abdominal bisa saling keraba). Terjadi pada kehamilan 6-8 minggu. Striae gravidarum, linea nigra “In early pregnancy, increased vascularity within the cervix stroma beneath the epithelium creates an ectocervical blue tint that is characteristic of Chadwick sign. Cervical edema leads to softening-Goodell sign, whereas isth mic softening is Hegar sign.”Tanda Presumtif: Amenorthea Mual & Muntah Payudara membesar Anorexia Lelah Pigmentasi pada kulit Poliuti 2. ANG itu ada 10T, apa saja? STANDAR PELAYANAN ANTENATAL 3. Kapan DJJ bisa dideteksi? DJJ mulai ada pada minggu ke-4 setelah fertiisasi namun, baru dapat dideteksi oleh: . Fetoskop ~ 20 minggu Doppler/usg - 12-20 minggu Jantung dan sirkulasi mulai terbentuk secara embriologi pada minggu ke 3-4 setelah HPHT. Pada minggu ke-6 setelah HPHT, detak jantung sudah bisa terlinat di USG, tapi DJJ baru bisa dinilai secara lebih pasti pada 12-20 minggu.kelamin bisa dini 4. Kapan jet Organ genitalia sudah berkembang sejak 4 minggu dari HPHT, tapi biasanya baru bisa dilihat pada periode tumbuh kembang janin karena pada usia gestasi 12 minggu mulai ada tanda-tanda pasti genitalia laki dan perempuan dan pada usia gestasi 18 minggu, mulai lebih jelas pertumbuhan uterus dan kanalisasi vagina, 20 minggu mulai ada skrotum dan testis. 5. Jelaskan embriologi janin Dimulai 2 minggu setelah mulai menstruasi = fase ovulasi diikuti dengan konsepsifertilisasi. Dalam periode 2 minggu setelah fertilisasi, zigot akan berkembang menjadi blastokista. Blastokista akan implantasi kira-kira 6-7 hari setelah fertiisasi, Blastokista yang adalah 58 sel, 5 nya akan menjadi embryo-producing cells (inner cell mass), 53 sisanya akan jadi trofoblas plasenta. 4 minggu dari HPHT, atau 2 minggu setelah ovulasi dan fertilisasi (jadi sudah lewat perkembangan blastokista dan implantasi), dimulailah periode embriogenik (organogenesis) selama 6 minggu dan diikuti periode tumbuh kembang janin pada minggu ke 9 dari HPHT hingga akhir kehamilan.ewe coecon wm srcmmnyaen | sow, Green lens Cat nt Irma poe ossmaen el love acsenapatein onsitee | eosin omit ht roe ie pours wie tories wpa wa pcan Sate wo wos 9 momprs nt _ tnerrs etn ran or ewe erg Sreah vita oon Sepa av ten ve ane ctr nee yn sade . Kapan gerakan janin bisa dirasakan oleh ibu? Gerakan janin bermula pada usia kehamilan 12 minggu, namun baru dapat dirasakan pada usia kehamilan 16-20 minggu Multigravida 16-18 minggu Primigravida 18-20 minggu . Kapan USG bisa mulai mengukur GS dan embrio minggu ke-5, GS itu 1 cm, dan janin 3 mm, udah terdeteksi di USG. . USG bisa mengukur CRL hingga kapan? Sehingga kita harus pindah mengukur BPD, FL, dil CRL itu oke dinilai sampai minggu ke-13 (kurleb 8,4cm). 11-12 itu paling akurat kesalahan perkiraan usia gestasi 4-5 hari. Setelah itu, baru gunakan BPD, HC, AC, FL ). Kapan HCG bisa dideteksi* HCG bisa dideteksi sekitar 26 hari setelah konsepsi, meningkat di usia kehamilan 30-60 hari. * Puncak produksi 60-70 hari. Lalu penurunan bertahap ‘© Menetap hingga akhir kehamilan setelah usia kehamilan 100-130 hari 10.Berapa penambahan berat badan yang ideal pada kehamilan BMI normal: 0,4 kg/minggu (total = 11,5 - 16 kg) ‘BMI kurang: 0,5 kg/minggu (total = 12,5 - 18 kg) * BM| berlebih: 0,3 kg/minggu (total = 7 - 11,5 kg) © Obesitas: total 7 kg © Gemelli: total 16 - 20,5 kg 11. Apa itu Braxton-hicks contractions Kontraksi yang terjadi akibat peregangan miometrium yang disebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus. Kontraksi bersifat non-ritmik, sporadic, tanpa disertai rasa nyeri, intensitas tidak dirasakan semakin kuat 12. Perbedaan HIS vs Braxton-Hicks contractions His Braxton: ‘© Rasa sakit teratur ‘© Rasa sakit tidak teratur icks.‘Interval makin pendek ¢ Semakin lama semakin kuat * Dirasakan paling sakit di daerah punggung © Intensitas semakin kuat kalau penderita berjalan © Keluar show © Serviks membuka dan menipis interval Panjang Kekuatan tetap dirasakan terutama di daerah perut tak ada perubahan walaupun penderita berjalan tidak keluar show serviks tertutup dan tidak ada pembukaan Bloody Show i, malpresentasi © Presentasi belakang kepala dengan UUK di segmen depan (depan, kanan depan, kiri depan) © Malposisi © Presentasi belakang kepala dengan uuk tidak di segmen depan‘* Malpresentasi ©. Presentasi bukan belakang kepala Anatomi Jalan Lahir 1. Dinding Abdomen Anterior a. dermis (arranged transversely, jadi kalau di insisi vertikal —> tension lateral lebih kuat dan lukanya lebih luas) b. subkutan (superfisial: camper fascia, dominan lemak; dalam: scarpa fascia, dominan membran) c. otot: i. ext oblique ji, int oblique dan rectus abdominis dan pyramidalis iii, transversus abdominis d. peritoneum e. pendarahan: i. arteri femoralis (dibawah ligamen inguinal) — a. epigastrika superfisial, a. iliaka circumflex, a. pudendal eksternal —> supply kulit, subkutan, dinding abdomen anterior dan mons pubis. Yang paling bermakna saat operasi itu a. epigastrika superfisial, dia beberapa cm dari midline dan diatas scarpa fascia, jadi harus diidentifikasi dan dioklusi ii, arteri iliaka eksterna -> a. epigastrika inferior — supply otot dan fascia, arteri ini lokasinya biasanya di sekitar batas lateral m. rectus abdominis dan dibawah aponeurosis dari m. oblique internal dan m. abdominis transversus. iii, arteri thoraksika interna — a. epigastrika superiorf Persarafan: i, 17-711 ii, T12 i, U1 2. Otot Pelvic Floor —- menyangga uterus ‘¢ M. Spinchter ani internus dan eksternus * M. levator ani * M.iskiokoksigeus, iliokoksigeus, koksigeus * M. konstriktor uretra ¢ M. transversus perinei profunda dan superfisialis, * M. bulbokavernosus 3. Ligament yang berperan menahan organ genitalia internal * Lig. Cardinal (mackenrodt) sinistra et dextra - di bawah lig. latum: terpenting, untuk mencegah Uterus tidak turun, mengikat serviks dan vagina ke lateral dinding pelvis. Berjalan bersama a. dan v. uterina * Lig. Sakrouterina sin et dext : menahan uterus tidak banyak bergerak. Lig. Rotundum sin et dex (round ligament / ligamentum teres uteri) : menahan uterus dalam posisi aftefieksi, Mengikat dari Sudut fundus uteri Lig latum sin et dext (broad ligament) : ligamentum yang meliputi tuba, Lig. Infundibulopelvicum / IP ligament / Lig. suspensorium: menahan tuba CEOsLig. ovarii proprium sin et dext: Parametrium: jaringan ikat sejajar dan lateral dari uterus (dekat dengan lig. latum / broad ligament) Paracervical tissues: jaringan ikat sejajar dengan serviks Paracolpium: jaringan ikat sejajar dengan dinding vagina Ovarian Uterine tube Utorus) ligament pene ligament 4 \ Suspensory ligament (with ovarian artery and vein) Ovary rons a ligament Broad ligament Cardinal ligament Vagina (with uterine artery and vein)_ Fallopian tube Supporting fat tissue © Extras: © a. uterina berasal dari a. iliaka interna, dia jalan masuk ke uterus dari lig. cardinale, naik ke atas ramus asenden dan ke bawah ramus descenden. = yang naik ke atas itu berjalan di lateral uterus, masuk ke dalam membentuk a. arkuata, masuk lagi ke dalam miometrium sebagai a. radial, masuk lagi pecah cabang a. basal dan a. spiralis (spiralis ini yang bikin lapisan endometrium / lapisan fungsional). Selain masuk ke dalam miometrium dan endometrium, a. uterina juga naik ke atas untuk ke fundus uteri, nah dia pecah jadi 3 cabang dulu: * cabang ovarika — anastomosis dengan a. ovarika © cabang tubal —> perdarahi tuba falopi ‘* cabang fundal —> perdarahi fundus uteri= turun ke bawah itu lebih kecil arterinya, dia ke serviks bagian bawah dan vagina bagian atas (a. cervicovaginalis) © a. ovarika berasal dari aorta, dia jalan masuk lewat IP ligament. terus bercabang-cabang = jelas masuk ke ovarium = ada yang gak masuk ovatium, dia ke tuba falopi = ada yang berjalan menuju comu uterus — membentuk anastomosis dengan a. uterina — memperdarahi uterus yang masuk k sebagai a. arkuata, a. radial, dll (seperti di atas) ini yang bikin kalo ada ligasi di a. uterina atau a. iliaka interna karena perdarahan post partum masif, uterus gak jadi iskemik karena ada supply dari a. ovarika. 4. Apa saja yang membentuk tulang panggul? * Os coxae (0s illium, os iskium, os pubis) / tulang innominate 2 buah, kiri dan kanan * Os sacrum * Os coccygeus 5. Pelvis mayor vs Pelvis minor © Pelvis mayor — terletak diatas linea terminalis, disebut juga false pelvis ‘* Pelvis minor — terletak dibawah linea terminalis, disebut juga true pelvis 6. Apa saja yang membentuk pintu atas panggul dan pintu bawah panggul Pintu atas panggul (Pelvic inlet) ‘* Promontorium korpus vertebra sacral 1 Linea innominata (terminalis) © Pinggir atas simfisis, Pintu Tengah Panggul (midpelvis) © Spina ischiadica (distansia interspinosus)Pintu bawah panggul (Pelvic outlet) 2 tuber os iskii Ujung os sacrum Tepi bawah simfisisis (buku merah) 7. Kapan dilakukan pemeriksaan pelvimetri dalam? Usia 37 minggu karena paparan progesteron yang lama akan melunakkan jalan lahir, sehingga baru bisa diukur Sebelum hamil tidak bisa diukur karena jaringan tidak selunak dan selentur ketika hamil (terutama saat inpartu) 8. Komponen Pelvimeteri klinis (apa saja yang dinilai saat pelvimetri dalam) Dinding vagina lurus, tidak “funnel shape”. Harusnya kalau lahiran lurus. PAP/pelvic inlet: Konjugata vera (10-11 cm) - jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium Konjugata Transversa (12,5 -13 cm) - jarak terjauh garis melintang pada PAP Diameter oblikua (13 cm) ~ Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik pertemuan antara diameter transvera dan konjugata vera diteruskan ke linea inominata Konjugata diagonals - pinggir bawah simfisis ke promontorium {konjugata diagonalis - 1,5 cm = konjugata vera) Midpelvis: Distansia interspinarum - transversal (10 cm) Spina ischiadica = tajam atau tumpul (tajam lebih baik karena bidang gesekan lebih sedikit) Diameter sagitallis posterior ~ midpoint distansia spinarum ke sacrum (5 om)* Diameter Anteroposterior - Tepi bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5 cm) ‘* Lengkungan os sakrum PBP/Pelvic Outlet: Terdiri dari 2 bidang datar - masing2 berbentuk segitiga Dibentuk oleh garis antara kedua tuber os iskii dengan ujung satunya os sacrum Dan bidang satunya lagi dengan ujung bawah simfisi ‘¢ Arkus pubis (90 derajat) ¢ Diameter transversa / Distansia tuberum (10,5 cm) 9. Bagaimana cara mengukur arkus pubis? 10. Anatomi Uterus Rectovaginal space (filed with loose ‘connective tissue) Vesicovaginal space (filed with loose ‘connective tissue) Perineal body ‘Fused distal segment of uretira & vogina a. endometrium — myometrium — serosa (viscera peritoneum). serosa uterus bagian posterior, membentuk bagian anterior dari cul de sac / douglas pouch . serosa uterus bagian anterior cuman sampe %, karena sisanya nempel dengan vesica urinaria dan hanya dibatasi dengan septum/plica vesicouterina (ini yang di insisi pas SC dan HT) |. uterus terdiri atas bagian korpus (atas, besar) dan serviks (bawah, kecil) dan perbatasan diantaranya adalah isthmus (membentuk SBU) . ukuran uterus 6-8 cm di nullipara dan 9-10 cm di multipara berat uterus 60g di nullipara dan >60 gr di multipara1. Kapan CTG bisa dilakukan? Mulai minggu ke -26 saat autonomic nervous system sudah terbentuk. CTG kalo kata dr astrid 34 minggu baru bisa 2. Indikasi pemeriksaan CTG * Pada awalnya pemeriksaan CTG dikerjakan saat inpartu © Akhir2 ini dilakukan pada pemeriksaan antenatal, terutama pada kasus-kasus dengan faktor risiko terjadi gangguan kesejahteraan janin (hipoksia) © Hipertensi dalam kehamilan © Gestasional DM o Postterm o IUGR 0 PPROM, PROM © Gerakan janin berkuran © Kehamilan dengan anemia © Kehamilan ganda © Oligohidramnion © Polihidramnion © Riwayat obstetri buruk © Kehamilan dengan penyakit ibu 3. Kriteria Gawat janin Induksi dan Augmentasi 1. Bishop ScoreTABLE 26-2. Bishop Scoring System Used for Assessment of Inducibility eed Score Dilatation (cm) _Effacement (%) _Sti 0 Closed 0-30 Posterior 1 1-2 40-50 Midposition 2 34 60-70 Anterior 3 25 280 — From Bishop, 1964. Digunakan untuk melihat apakah induksi memiliki outcome yang bagus berdasarkan favorability dari serviks. >= 9 induksi kemungkinan besar berhasil, <= 4 induksi kemungkinan besar gagal. Bishop score tidak bisa 0, karena ketika hamil pasti serviks sudah pasti lebih soft konsistensinya jadi minimal 2. 2. Apa faktor lain selain favorability serviks? © Multipara BMI <30 ‘* Panggul tidak sempit, sulit dinilai sebenamya. Jadi biasanya pakai presentil hubungan tinggi badan ibu dengan kondisi panggul, biasanya panggul tidak sempit pada ibu dengan tinggi badan > 140cm© TBU <3500 gr * Usia ibu cenderung muda 3. Langkah induksi a. Cervical Ripening (preinduksi) Biasanya pakai analog prostaglandin. PGE2 (Dinoprostone) atau PGE1 (Misoprostol), dua-duanya meningkatkan Bishop Score tapi Misoprostol lebih sering digunakan karena angka komplikasi SC nya lebih rendah dan lebih sering tidak membutuhkan oksitosin, meskipun Dinoprostone memiliki time to delivery lebih rendah. Efek samping Misoprostol seperti angka kejadian uterine tachysystole (harus kondisi janin, bisa dengan/tanpa perubahan HR janin) Misoprostol (Cytotec) tab, 50-100 micro/3-6 jam PO. 25 micro/3-6 jam vaginally. Sebenarnya Misoprostol itu untuk peptic ulcer, dan dia digunakan untuk pre-induksi secara “off-label”. Kalau cara mekanik bisa pakai foley catheter atau pakai dilator seperti laminaria. b. Induksi dan Augmentasi Bisa pakai cara amniotomy, prostaglandin, dan oksitosin. Tapi kalau prostaglandin itu bukan untuk Klinis tapi penelitian, karena dia angka kejadian uterine tachysystole nya sering banget. Namun memang untuk induksi pada wanita yang near term dengan PROM atau dengan favorable serviks, penggunaan prostaglandin oral/vaginal sama efeknya dengan oksitosin IV. ‘Ada saran dati Williams: Misoprostol oral 100micro — 6 jam apakah maju atau tidak — tidak maju, Misoprostol oral 100micro — 6 jam apakah maju atau tidak — tidak maju atau bahkan ada tachysystole — oksitosin.Biasanya oksitosin itu digunakan ketika cervical ripening tidak memicu persalinan dengan adekuat. Yang wajib dicek ketika kasih oksitosin adalah wajib CTG atau cek manual kontraksi uterus dan DJJ. 4. Dosis oksitosin dan cara pemberiannya sampe itung2an berapa tpm? 10 U dalam 1.000 ce RL! 10 U = 10.000 mU diencerkan dalam 1.000 cc RL, sehingga diperoleh: 10.000 mU/1.000 cc, maka 10mu/cc Contoh: mau start oksitosin dari 4 mU/ menit | 4mU/10 = 0,4 cc/menit 1cc=20tpm maka, 0,4 cc x 20 tpm = 8 tpm! Start di SmU/menit itu sudah high dose, berikut adalah regimen low dan high dose serta intervalnya. TABLE 26-3. Various Lowr- and High-Dose Oxytoc Regimens Used for Labor Induction Ey Incremental ec) eee) Regimen (mU/ t cn) Low-dose 05-15 15-40 1 2 154,812, 16,20,25, 30 Highdose 4 15 4 4515-30 45 6 2-40" & Uterine tachysystole more common with shorter intervals, with uterine tachysystole and after oxytocin infusion is discontinued, itis restarted at one half the previous dose and then increased at 3 mU/min incremental doses, Data from Merl, 1999, Satin, 1992, 1994; Xenakis, 1995, 5. Indikasi & Kontraindikasi induksi Intinya, indikasi itu ketika benefit terhadap janin atau ibu lebih besar dibandingkan melanjutkan kehamilan.Indikasi Janin ° ° ° ° Kehamilan lewat waktu (post-term) Oligohydramnios Ketuban pecah dini Janin mati Indikasi Ibu ° ° Kehamilan dengan hipertensi Kehamilan dengan diabetes mellitus © Kontraindikasi Janin ° ° ° ° ° Gemelli Malposisi dan malpresentasi janin Hidrosefalus berat Makrosomia susp CPD © Kontraindikasi Ibu ° ° Riwayat insisi uterus tertentu sebelumnya — cacat rahim Insufisiensi plasenta susp CPD Panggul sempit Grande multipara Distensi Rahim berlebih (e.g. hydramnios) Plasenta previa 6. Syarat induksi (dengan oksitosin) Kehamilan aterm Ukuran panggul dalam batas normal Taksiran berat janin / ukuran kepala janin dalam batas normal Tidak ada CPD Janin dalam presentasi kepala7. * Serviks sudah matang yaitu porsio teraba lunak, mulai mendatar dan sudah mulai membuka — Bishop score diatas sama dengan 9 Komplikasi pemberian oksitosin drip (komplikasi induksi in general) ‘© Aktivitas miometrium yang sangat meningkat —> mempengaruhi pengaliran 02 ke janin © Intoksikasi air — jika dosis 50 mU/menit dapat bekerja sebagai antidiuretika © Ruptur uteri, kalau mau VBAC, tidak disarankan dikasih prostaglandin prior to induction karena prostaglandin kan selain induksi, juga penipisan serviks + peningkatan kontraksi uterus ‘© Chorioamnionitis (e. amniotomy) © PPH © Atonia uteri © Seksio sesarea Persalinan Normal 1. Apa saja tanda dan gejala inpartu? Kalau kata Williams & buku merah, in labour/inpartu adalah beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan/pendataran, dilatasi serviks dan mendorong janin keluar melalui jalan lair. Apa saja kriteria persalinan normal Panggul ukuran normal, bayi ukuran rata-rata, aterm, presentasi verteks, tidak ada CPD Langkah persalinan normal Kontraksi uterus —> dilatasi serviks dan penipisan/pendataran serviks — pendorongan janin keluar Aktivitas uterus pada persalinan normalBagian fundus yang lebih tebal ototnya dan lebih banyak vaskularisasinya akan lebih tebal dan lebih kuat kontraksinya, kontraksi juga dimulai dari fundus kemudian menyebar. Bagian segmen bawah uterus yang lebih tipis ototnya akan menjadi pasif dan berubah perlahan semakin tipis hingga memberikan jalan untuk kelahiran. Terdapat cincin perbatasan kedua segmen tersebut, yaitu cincin retraksi fisiologis. Kalau macet, dapat berubah cincinnya menjadi patologis, yaitu BandI's Ring. Berapa lama kala | berlangsung Primipara - 13 jam Multipara - 7 jam Kapan yang dimaksud dengan kala | fase laten memanjang (partus lama)? Primipara - 20 jam Multipara - 14 jam ‘Apa perbedaan kala | pada primipara dan multipara © Primi — ostium uteri intermum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis, kemudian ostium uteri eksternum membuka © Multigravida - OUI dan QUE sudah sedikit terbuka. Penipisan dan pendataran serviks berlangsung bersamaan dengan pembukaan Sebutkan Tanda dan gejala kala Il * Dorongan untuk meneran * Tekanan pada anus ‘* Perineum menonjol © Vulva terbuka Kapan harus merujuk jika bayi belum lahir pada kala II? Primipara - 120 menit, sumber lain bilang 60 menit sudah harus lahir Multipara — 60 menit, grande multipara (lebih dari 4) 30 menit sudah harus lahir.kalau gak lahir, rujuk atau augmentasi. Kala II memanjang karena ibu kelelahan, malposisi, his tidak adekuat, perineum 10. Indikasi dan syarat ekstraksi forceps Indikasi relatif De Lee - Kepala sudah di dasar panggul - Putar paksi sudah maksimal - M, levator anii sudah teregang Indikasi relatif Pinard - Kala Il memanjang sudah mengejan 2 jam Indikasi absolut: = gawat janin - Penyakit jantung kompensata, penyakit paru fibrotic - Kelelahan - _Infeksi intrapartum - Kala Il memanjang - Eclampsia, preeklampsia Syarat forceps: - Gaada kontraindikasi PSP (ex CPD) - Pembukaan lengkap - Sudah engagement - Kepala janin bisa dipegang dengan cunam - Janin hidup - Ketuban sudah pecah 11.Indikasi dan syarat ekstraksi vakum Indikasi vakum ibu: - penyakit jantung kompensata - kelelahan~ infeksi intrapartum - kala Il memanjang Indikasi vakum janin: = gawat janin, non-reassuring - prolapse tali pusat - premature separation of plasenta Syarat vakum: - pembukaan lebih dari 7 cm (multigravida) - penurunan kepala janin pada Hodge Il - _ harus terdapat kontraksi rahim dan tenaga mengejan pada ibu 12. Bagaimana cara melihat kemajuan persalinan Dilatasi serviks, penurunan kepala, Dicatat pada partograf Hal ini karena setiap kontraksi akan menyebabkan uterus memanjang menjadi ovoid — dilatasi serviks dan penipisan/pendataran & penurunan diameter horizontal atau melurusnya kolumna vertebralis janin 13. Apa yang dilakukan ketika persalinan tidak maju? Kenali dulu gangguan persalinan tidak maju ‘TABLE23-2. Abnormal Labor Patterns, Diagnostic Criteria, and Methods of Treatment Drea) (ariel CT os eR Prolongation Disorder Piclonged latent phase >20he a I4hr ed vast Oxytocin or cesarean delvery for urgent problems Protraction Disorders Promaedacwerrate daton 3v Iv Siconfy ares ciaton 32m 32m | Beatatarorcr> testterhasted rts Sim Sim} opeswen — Restferhamed Failure of descent No descent in deceleration | No CFD: oxytocin “ » phase or second stage (CPO — cephalopevic disproportion. Moe ficm Cohen, 1963, Untuk kala | laten memanjang sudah jelas, tidak ada tindakan berarti yang penting bed rest dan pemantauan kondisi ibu dan janin. Perburukan kondisi ibudan janin baru dimulai induksi oksitosin (cek indikasi dan kontraindikasi) atau SC. Untuk kala | aktif ada yang protracted (atau lebih Jambat dari biasanya) dan ada yang arrested (berhenti total). Ketika diketahui protracted atau arrested, banyak faktor yang harus dipertimbangkan sebelum dinyatakan harus SC: cek kontraksi uterus, kita lihat dalam CTG 10 menit, ada berapa kali kontraksi, kemudian tekanan kontraksinya berapa? apakah sudah melebihi 180 Montevido units. Kalau belum, sebenarnya kontraksi uterus masih bisa ditingkatkan sampai 200 Montevido Units kala | laten sudah selesai, ditandai dengan dilatasi serviks 6 cm (guideline yang terbaru yang direkomendasikan) Tidak ada perubahan dilatasi serviks selama 2 jam (atau 4 jam) - akselerasi (dari 4/6 - 9 cm). Atau ada fase deselerasi kala 1 fase aktif yag memanjang lebih dari 2 jam - deselerasi (dari 9 - 10 cm) Ketika diketahui sudah ada CPD, langsung SC saja. tapi kalau belum, boleh dicoba induksi oksitosin — kontroversial Ketika diberikan oksitosin, dan tidak ada kemajuan (pembukaan tidak bertambah, HIS tidak adekuat) setelah 6 jam. 14. Seven cardinal movements 1. Engagement Descent Flexion Internal rotation Extension oak BP External rotation 7. Expulsion 15. Yang mempengaruhi persalinan normal:3P +2P a. passage: tidak bisa diubah b. power: his, bisa diinduksi dan diaugmentasi ©. passenger: iv. vi tunggal/gemelli intrauterine/lainnya kesejahteraan janin. DJJ bisa dinilai dengan CTG. letak atau kedudukan: 1. axis longitudinal fetus terhadap axis longitudinal uterus 2. terdiri atas situs longitudinal, situs transverse, situs oblique. sikap: posisi kepala bayi terhadap tulang belakang fetus (derajat kepala bayi): fleksi/defleksi/ekstensi posisi/denominator: posisi kalau dari pemeriksaan leopold = menentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada PD untuk menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang terendah pada jalan lahir. 1. UUK untuk presentasi belakang kepala a. UUK kanan anterior/posterior/transverse b. UUK kiri anterior/posterior/transverse c. UUK anterior/posterior on Poa loa 2. Dahi untuk presentasi dahi 3. Dagu/mentum untuk presentasi muka4, Sakrum untuk presentasi bokong 5. Akromion/skapula untuk presentasi bahu vii, Presentasi: bagian fetus yang masuk ke panggul 1. presentasi belakang kepala/cephalic/vertex: i. presentasi belakang —-kepala_—_ dengan denominator UUK di anterior (normopresentasi, normoposisi) ii, presentasi belakang —kepala_—_ dengan denominator © UUK —di_ posterior (normopresentasi, malposisi) ili, presentasi puncak kepala (kepala dalam defleksi_ ringan) dengan denominator UUB (malpresentasi, malposisi) iv. presentasi dahi (kepala dalam defleksi sedang) dengan denominator dahi/frontal (malpresentasi, malposisi) v. presentasi muka (kepala dalam defleksi maksimal) dengan denominator dagu/mentum (malpresentasi, malposisi) * presentasi ini mempengaruhi besar kepala janin yang akan masuk ke PAP. Diameter sebelum fleksi itu kalau normopresentasi_ adalah _~— diameter oksipitofrontal (11,5em) dan ketika fleksi diameternya jadi suboksipitobregma (@,5cm). Kalau_ presentasi wajah kan denominatormya dagu, dia diameternya diameter supraoksipitomental/verticomental (13cm) dan ketika fleksi diameternya jadi submentobregma (11,5cm, ada sumber yang bilang 9,5¢m)‘Submentobregmatic (face) Verticomenial (brow) Occipitotrortal (vertex, miliary) Y subocciptobregmatic (vertex, flexec) b. presentasi bokong: i. bokong sempurna (complete breech): hip fleksi, kedua kaki fleksi, kedua kaki di samping bokong. — TIDAK BISA PSP ii, bokong muri (frank breech): hip fleksi, knees ekstensi jadi dekat kepala. kedua tungkai lurus ke atas + BISA PSP kalau denominator sakrum anterior ili, bokong tidak sempurna (incomplete breech): satu atau kedua hip ekstensi, satu atau kedua kaki fleksi > TIDAK BISA PSP 1. bokong kaki: tungkai terlipat pada lipat paha dan lipat lutut aki turun ke bawah lebih rendah 2. kaki: dari bokong 3, lutut: lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokong c. presentasi bahu d. presentasi majemuk vii, ukuran:1. bisa diperkirakan dengan USG. Biasanya yang digunakan itu TBJ. Meski memang yang lebih mempengaruhi adalah HC nya. 2. Kalau tidak ada USG, bisa pakai rumus Johnson syaratnya presentasi kepala: a. sudah masuk PAP dan tidak bisa digerakkin: (TFU-11)x155 = ...gr b. sudah masuk PAP bisa digerakkin: (TFU-12)x155 = gt ¢. belum masuk PAP: (TFU-13)x155 = at 3. Kalau tidak ada USG, bisa pakai rumus Risanto syaratnya presentasi sungsang: (125xTFU)-880 = ...gr Normalnya 2.500-4.000gr (atau 3.500gr). Bila > 4.000gr, faktor risiko distosia bahu dan CPD < 2.500gr, jangan pakai vakum bisa prolaps otaknya, lebih baik pakai forceps Kedudukan 1. Hodge a. |— pinggir atas simfisis b. Il pinggir bawah simfisis c. Ill > spina ischiadika d. IV-+0s. cocygeus 2. Station a. 0 — setinggi hodge Ill b. -1 s/d -5 — diatas spina ischiadika / hodge Ill s/d floating c. +1 s/d +5 — di bawah spina ischiadika / hodge Ill s/d perineum3. Perlimaan a. 5/5 — kepala diatas PAP (floating) b. % — bagian terbesar kepala belum masuk PAP, sulit digerakkan (Hodge I-I!) c. % — bagian terbesar kepala belum masuk PAP (Hodge I/II} d. % — bagian terbesar kepala sudah masuk PAP (Hodge Il+) e. ')— bagian kepala di dasar panggul (Hodge I-IV) f. 0/5 + bagian kepala di perineum (Hodge IV) d. penolong e. psikologis 16. Sebutkan tanda his adekuat . . . . . Kontraksi simetris, dominan dari fundus ‘Ada periode relaksasi (1-2 menit) Amplitudo 40-60 / 60-90 mmHg atau intensitas kuat Durasi 60-90 detik Menjalar sampai ke pinggang Frekuensi 3-5x/10 menit 17.Dengan power yang kuat maka.. dilatasi serviks akan sempurna, fetal head akan turun, caput succedaneum akan rendah angkanya 18. Kapan harus merujuk jika plasenta belum lahir pada kala III? Setelah_penyuntikan oksitosin 10 unit IM, jika plasenta tidak lahir setelah penegangan tali pusat terkendali selama 15 menit, ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM, ulang lagi 15 menit. Jika tidak lahir setelah 30 menit, segera rujuk. 19. Tanda-tanda lepasnya plasenta © Fundus uteri naik‘¢ Tali pusat memanjang +/- 3 cm ¢ Bentuk uterus membulat dan keras * Kadang-kadang disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba 20.Mekanisme pelepasan plasenta © Shiny Schultze (sentral) Hematoma retroplasenta mendorong plasenta menuju rongga uterus, pertama bagian tengah dan kemudian sisanya © Dirty Duncan (perifer) Pemisahan plasenta terjadi pertama kali di perifer, dengan akibat darah mengumpul di antara membrane dinding uterus dan keluar dari plasenta. Pada situasi ini plasenta turun ke vagina secara menyamping dan permukaan ibu adalah sisi yang pertama kali terlihat 21.Kapan masa nifas dimulai dan berakhir Masa nifas/puerprium dimulai sejak 1 jam setelah lahimya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu 22. Persalinan abnormal ‘Semua yang selain normal, misalkan malpresentasi, malposisi, gemelli. Paling banyak ditemukan adalah breech/sungsang. Dinilai__ dengan Zatuchni-Andros breech scoringFactor 0 Parity Gravida 1 Gestational age (weeks) 39 Estimated weight (b) 81 Previous breech None Dilatation 2em Station ~3 or more interpretasi: <=358C 4 — evaluasi terutama BB nya >=5 > PSP 23. Ruptur perineum dan tatalaksananya Point score 1 2 Multipara 38 37 7-81 7 1 2ormore 3em 4cm or more 2 —l or lower Etiologi ruptur: kepala lahir terlalu cepat, cara memimpin salah, banyak jaringan parut di perineum , distosia bahuIsedegree eration of vaginal epithelium or perineal skin only dnd degree volvement ofthe perineal muscles but not dnd degree the anal sphinc Disuponf 3, Hikes of extemal Se aaa sphincter torn ans sphincter 3b: 250% thickness ofexternal muscles sphincter torn Sez internal sphincter tora aah deg Third degree tear with disruption ofthe anal cpitheliam as wel Teknik menjahit: a. grade |: menggunakan catgut dengan teknik continuous / figure of 8 pinggir robekan di klem lalu digunting agar rapih otot perineum b. grade jahit dengan catgut mukosa vagina dijahit dengan catgut dengan terputus atau continuous (dimulai dari puncak robekan) kulit perineum dengan benang sutura secara terputus c. grade 3: otot sphincter ani diklem dengan klem PEAN LURUS jahit 2-3 jahitan dengan catgut kromik lanjut ke langkah grade 2 d. grade 4: mukosa depan rectum dijahit fasia perirectal dan rectovaginal dijait dengan catgut kromik lanjut ke langkah grade 3 (kalo end to end teknik liat yang 50 soal) Persalinan Sunasang 1. Manuver persalinan sungsang? Bagaimana pemilihannya? 2. Syarat PSP presentasi bokong? Dilatasi/pembukaan serviks harus lengkap 3. Kontraindikasi PSP presentasi bokong? * Kontraindikasi persalinan pervaginam © Presentasi kaki dan variannya‘* Hiperekstensi kepala janin (stargazing fetus) Berat bayi >3600 gram ¢ Tidak adanya informed consent Tidak adanya petugas yang berpengalaman 4. Mengapa cut off TBJ di ZAS 2.500 - 3.500? karena kontraindikasi tbj >3600 g 22? 5. Apakah syarat versi luar? 6. Komplikasi versi luar © Bradikardia janin sementara © Solusio plasenta ‘* Kompresi tali pusat ¢ Perdarahan feto-maternal * Ketuban pecah dini 7. Faktor risiko sungsang? © Poli/oligohydramnion ‘© Multifetal gestation * Hydrocephalus ‘* Anencephaly * Structural uterine abnormality © Plasenta previa ‘¢Riwayat sungsang Sectio Cesaria 1. Mengapa angka SC meningkat? a. KB— semakin sering ditemukan wanita yang nullipara b. rata-rata usia wanita yang hamil semakin tua¢. penggunaan monitoring fetal heart rate elektronik meningkat, jadi makin mudah mendeteksi distress dari gambaran yang abnormal atau meragukan d. sungsang —> disepakati SC e. preeklamsia —> disepakati SC rate keberhasilan VBAC makin lama makin menurun angka obesitas meningkat za atas permintaan sendiri, ibu-ibu makin paham akan risiko persalinan spontan dan makin takut 2. Indikasi SC a. sisi ibu i. BSC, terutama yang <18 bulan jarak antar SC karena meningkatkan angka kegagalan VBAC atau bahkan ruptur uteri hingga 3x lipat ii, _ letak plasenta abnormal ii, riwayat histerotomi, terutama dengan insisi klasik iv. dehiscence v. _ atas permintaan sendiri b. hubungan ibu - janin i. CPD ii, _ plasenta previa ii, solusio plasenta c. sisi janin i. kesejahteraan janin meragukan ii, malpresentasi iii, makrosomia iv. kelainan kongenital —> hidrosefalus, anensefali, dll 3. Timing SC elektifJangan sebelum 39 minggu kalau tidak ada indikasi lain. 4, Apa saja yang dilakukan preoperatif? - _sedatif (bahkan may be given 1 malam sebelum) - puasa 6-8 jam sebelum operasi, boleh minum hingga 2 jam sebelum operasi - antasida sebelum anestesi, untuk meminimalisir lung injury karena aspirasi asam lambung - cek DJJ di OK sebelum operasi - cukur, tapi indikasi cukur itu bukan untuk menurunkan infeksi, tapi untuk menyingkirkan yang mengganggu aja. Cukurya di clipping, bukan di shaving. - kateter — (1) untuk kolaps in vesika urinaria, cegah kena insisi, (2), hindari retensi urin karena anestesi regional, (3) untuk ukur urine output post op. Meskipun demikian, risiko ISK jelas meningkat. Ada rekomendasi juga untuk tidak dikateter kalau wanitanya stabil secara hemodinamika - _jangan lupa tatalaksana untuk kondisi spesifik - antibiotik profilaksis, direkomendasikan single dose IV b-lactamase, seperti cephalosporin — 1 gr cefazolin. Antibiotik dapat diberikan lebih banyak kalau ada perdarahan >1500mL atau operasi >3 jam. Kalau ada riwayat MRSA, — tambahin vancomycin. Kalau_—_alergi cefazolin/cephalosporin/penicillin, kasihnya clindamycin 600mg + aminoglikosida dosis sesuai berat badan. idealnya, antibiotik diberikan 60 menit sebelum SC mul - asepsis dan antisepsis dengan clorhexidine atau povidone-iodine di kulit dinding abdomen 5. Urutan lapisan yang dibuka pas SC + langkah SC a. Pasien ditidurkan diatas meja operasi dengan sebelumnya diberikan premedikasi di ruang Persiapan oleh bagian anestesi.. Dilakukan anestesi oleh Dokter Anestesi. . Dilakukan toilet / tindak asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dengan alkohol 70%, kemudian dengan povidone iodine / clorhexidine |. Pasien ditutup dengan duk steril kecuali daerah operasi. . Dilakukan irisan pada kutis dan subkutis transversal/melintang pada daerah perut pada level hairline pubis atau biasanya 3 cm diatas batas superior dari simfisis pubis. Irisan sepanjang 12-15 cm. Pfannenstiel incision. lrisan secara tajam dilanjutkan hingga subkutis dan fascia. Identifikasi fascia camper (dominan lemak). Satu irisan dilanjutkan ke fascia scarpa, akan ada a. epigastrika superfisial, lokasinya di atas fascia scarpa dan beberapa cm dari midline. bila terlaserasi — cauter. . fascia di insisi secara tajam di midline. Biasanya diinsisi itu ada 2 layer: i. aponeurosis dari m. oblik eksternal ii, aponeurosis dari m. oblik internal dan m. transversus abdominis (fused layer) ili, di daerah ini ada a. epigastrika inferior, bila terlaserasi —> cauter . setelah itu, batas fascia inferior dijepit dengan Kocher, dan operator memisahkan lapisan fascia dengan m. rectus abdominis hingga simfisis pubis batas fascia superior kemudian dijepit dengan Kocher, dan operator memisahkan lapisan fascia dengan m. rectus abdominis hingga lengkap. bila ada pembuluh darah terlaserasi — cauter . separasi fascia ini dilanjutkan ke arah cephalad dan lateral hingga ditemukan area semisirkuler dengan diameter kurang lebih 8 cm (bisa diperbesar bila TBJ berat, atau diduga makrosomia. inisisi tajam atau tumpul pada m. rectus abdomnis dan m. pyramidalis dari superior dan kemudian inferior pada midline.m. insisi tumpul pada fascia transversalis dan lemak-lemak preperitoneum n. identifikasi peritoneum. Pada ujung bagian atas dari insisi, identifikasi peritoneum nya dan insisi tumpul. Ini untuk menurunkan risiko cystotomy. ©. insisi peritoneum (serosa vesikouterina) secara lateral tepat diatas batas vesika uterina, Insisi kemudian diperpanjang ke superior hingga ke batas insisi fascia, ke inferior sampai ke batas vesika urinaria. p. Setelah peritoneum dibuka, pasang tampon usus. @. Kemudian kandung kencing disisihkan sejauh mungkin ke kaudal. Ini dapat dilakukan secara tumpul ataupun tajam pada septum vesikouterina (biasanya tidak lebih dari 5 cm) r. Identifikasi SBU, dengan palpasi, atau biasanya dibagian yang semula ada di septum vesikouterina. Dilakukan irisan pada SBU kemudian dilebarkan secara tumpul, menggunakan tarikan lateral kedua jari telunjuk. jangan sampai berlebihan ke lateral margin uterus karena bisa kena a, uterina, Biasanya low transverse hysterotomy ini tidak cukup, jadi bisa sampai ada extended incision ke vertikal “J”, “U” atau bahkan “T”. s. Nilai air ketuban: warna, jumlah. t. Presentasi kepala: tangan kiri operator memegang kepala janin (presentasi kepala), mencari kaki janin. kepala kemudian diarahkan sedikit ke insisi dan dapat dilakukan pendorongan fundus transabdominal (dari luar). u. CPD: kalo coba-coba melepas kepala janin yang impaksi, bisa bikin risiko extended incision, perdarahan dan fraktur kepala janin meningkat. Jadi ada 3 pendekatan: i. dorong kepala janin dari vagina ke arah atas, sehingga kepala janin lepas dari CPD nya ii, _ tarik kaki janin ke atas, meski agak susah karena ruangnya sempit, ini juga meningkatkan resiko extended incision ke arah vertikal.iii, “fetal pillow”, jadi dimasukin balon intravaginal sehingga kepala bayi terdorong ke atas. v. belum inpartu: biasanya sulit karena kepala janin masih “unmolded” jadi masih bundar, dan tidak punya “ujung” cephalic, jadi susah untuk diarahkan ke insisi. apalagi kalau belum inpartu, SBU masih tebal. Direkomendasikan pakai ekstraksi forceps atau vakum. w. lahirkan kepala kemudian jari-jari operator letakkan di leher janin, cari apakah ada lilitan tali pusat, dan lepaskan melalui kepala. x. kepala janin kemudian diputar ke posisi transversal oksiput. genggam dengan lembut kepala janin. traksi ke bawah untuk melahirkan pundak anterior, kemudian traksi ke atas untuk melahirkan pundak posterior. JANGAN KERAS karena bisa cedera pleksus brakhialis. Kemudian lahirkan badan janin. y. Klem dan potong tali pusat, bersamaan dengan muka bayi diusap untuk membersinkan lender, kemudian janin diserahkan kepada perawat / dokter perinatologi untuk Resusitasi. 2. Suntik oksitosin 20U/L kristaloid, rate 10mL/menit. Atau 10U IM aa. Nilai kontraksi uterus, bila cukup maka traksi tali plasenta dan lahirkan plasenta bb.Bersihkan kavitas uterus dengan suction, sponge, kasa. cc. Sudut perdarahan kanan dan kiri diklem, kemudian diikat dengan benang kromik (ligasi terpisah), atau dapat juga dijahit bersamaan dengan insisi ‘SBU nya secara kontinu dd.salah satu sudut insisi dijahit kemudian dilanjutkan dengan menjahit miometrium secara continuous lockring hingga melewati sudut insisi seberangnya. ee. perhatikan apakah diperlukan jahitan tambahan pada area yang masih terdapat perdarahan, terutama sudut insisi.ff. Tampon usus diangkat gg. kavum abdominal dibersihkan, bisa di irigasi hh. jahit peritoneum, jahit m. rectus abdominis, jahit fascia, jahit subkutis, dan jahit kutis secara subkutikuler 6. Jenis insisi SC 7. perawatan post-op SC a. evaluasi hemodinamika b. capai euvolemia c. palpasi uterus dan nilai kontraksi —> nilai apakah terdapat perdarahan / lokia d. nilai urine output, bila <30mL/jam hati-hati apakah terdapat perdarahan atau efek antidiuretik dari oksitosin e. nilai fungsi pencernaan: apakah terdapat distensi? sudah bisa kentut? sudah bisa BAB? f edukasi untuk mobilisasi dini misalkan berjalan ke kamar mandi — menurunkan risiko tromboemboli vena g. dressing luka bekas SC 24 jam post SC dan inspeksi insisinya setiap hari.Bekas SC 1. Apa beda VBAC dan TOLAC? VBAC itu berhasil, karena dia kata benda. TOLAC itu proses atau rencana tatalaksana, karena dia kata kerja. Jadi TOLAC itu bertujuan untuk mencapai goal yaitu VBAC, ketika gagal maka dinyatakan gagal induksi atau “failed trial of labor’, sehingga opsi berikutnya adalah “elective repeat cesarean delivery” atau ECRD 2. Apa risiko dilakukannya TOLAC? Risiko ibu: a. ruptur uteri komplit, dan inkomplit (dehiscence) b. mortalitas ibu Risiko janin dan neonatus a. mortalitas perinatal b. Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE) c. transient tachypnea 3. Siapa saja kandidat TOLAC? a. tipe insisi SC sebelumnya. Jelas yang terbaik adalah low-transverse tunggal (0,2-0,9%). Kalau vertical, yang rendah ya low-vertical (1-9%), sedangkan kalau classical (2-9%) dan T-shaped (4-9%) itu tinggi banget risiko rupturnya, bahkan dianggap sebagai kontraindikasi TOLAC. Ada juga penelitian yang bilang kalau sebelum aterm saja, sudah bisa ruptur. b. tipe jahitan SC sebelumnya. Sebenamya ini faktor yang kurang menentukan Karena beberapa studi menunjukkan tidak adanya perbedaan pada ckejadian dehiscence atau ruptur. Tapi tetap direkomendasikan jahitan dengan locking suture single-layer. c. jumlah BSC sebelumnya. BSC 2x dibandingkan BSC 1x, risiko rupturnya 2-3k lipat.k. riwayat ruptur uterus sebelumnya. Kalau ada riwayat, bisa 9-32% lebih mungkin terjadi ruptur berulang jarak SC 1 dengan SC berikutnya. Kalau < 18 bulan, risiko ruptur 3x lipat lebih tinggi dibandingkan > 18 bulan, Studi lain ada juga yang melaporkan < 6 bulan, risiko ruptumya lebih tinggi lagi, hingga 9x > 18, bulan, atau 3x > 6 bulan. riwayat PSP, Jelas kalau ada riwayat PSP, semakin tinggi kemungkinan tercapai VBAC indikasi SC sebelumnya: i. malpresentasi: sungsang. 90% VBAC ii, fetal distress: 80% VBAC Ukuran janin. Ini faktor yang sebenamya tidak begitu meningkat signifikan i, <4000 gram -> 1% ruptur uteri ii, >4000 gram -> 1,6% ruptur uteri ili, >4250 gram -> 2,4% ruptur uteri Gemelli tidak meningkatkan risiko ruptur uteri Obesitas maternal. i. BMI normal -> 85% VBAC ii, BMI 25-30 -> 78% VBAC iii, BMI30-50 -> 70% VBAC iv. BMI > 40 -> 61% VBAC ‘Ada juga scoring dengan VBAC Score 4, Jadi apa kontraindikasi TOLAC? a. b. c. d. e. Kontraindikasi VBAC Kontraindikasi PSP secara umum Prior classical incision Jenis luka T terbalik or unknown incision Luka parut pada otot rahim di luar SBUf. Riwayat rupture uterus g. Kontraindikasi relative, panggul sempit relative h. Dua atau lebih luka parut transversal di SBU i. Kehamilan ganda j. jarak <18 bulan k. riwayat SC > 2 kali . Kalau dia kandidat TOLAG, kapan sebaiknya dilakukan? a. tunda TOLAC kalau belum 39 minggu, ERCD juga seperti itu b. USG saat usia kehamilan 20 minggu juga harus mendukung usia kehamilan saat ini > 39 minggu ¢. Dud sudah terdeteksi selama 30 minggu dengan USG doppler d. b-hCG sudah positif selama > 36 minggu . Apakah induksi boleh dilakukan pada VBAC? Menurut rekomendasi ACOG, induksi masih merupakan sebuah pilihan untuk TOLAC namun memiliki peningkatan risiko rupture uteri. NAMUN, induksi juga sebenamya berhubungan dengan meningkatnya risiko kegagalan TOLAC. a. Misoprostol tidak boleh digunakan untuk pemtangan serviks dan induksi TOLAC b. Oksitosin juga meningkatkan risiko ruptur uteri . Tanda-tanda ruptur uteri a. Fetal bradycardia b. Increased uterine contractions c. Vaginal bleeding d. Loss of fetal station e. New onset intense uterine pain . Penilaian VBAC? © Flamm-Geiger VBAC scoringBAC Score % of Women with Successful VBAC Maternal age <40 years Vaginal birth history Reason other than failure to progress for rst cesarean delivery Cervical effacement at admission Cervical dation = & em at admission 60 67 1 89 93 95, Noo Vasi ‘cesarean delivery yes 02 | birth before and after fst Vaginal birth after fist cesarean delivery Vaginal birth before cesarean delivery No previous vagina birch Noo 275% 25.15% <25% Noo yes oa Yes 02 2 "a ° 2Distosia Bahu 1. Definisi & Diagnosis di: fosia bahu Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya: Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahy tertahan dan tidak dapat dilahirkan Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang Dagu tertarik dan menekan perineum Traksi pada kebapla tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis Turtle sign: penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina. 2. Berapa lama bayi harus lahir sebelum terjadi hipoksia pada otak? Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan pH arteria umbilikalis. Dengan demikian pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersedia waktu antara 4-5 menit untuk melakukan manuver untuk melahirkna bahu. 3. Apa saja manuver yang dilakukan pada keadaan distosia bahu? Manuver ALARMER Ask for help Lift’ hyperexflex woman's leg (Mc Robert) Memposisikan ibu dalam posisi telentang, kedua paha fleksi, sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lalu dilakukan tekanan suprapubik (Manuver Massanti) Anterior shoulder disimpaction (Suprapubic pressure - abdominal approach) Rotation of posterior shoulder (Manuver Rubin dan Manuver Wood Corkscrew - vaginal approach)Manuver rubin: Masih dalam posisi McRobert, masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik atau transversa Manuver Wood Corkscrew: Masukkan tangan penolong yang bersebrangan dengan punggung bayi. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi. Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakkan mengusap kea rah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan ruang cukup bagi bahu asnterior masuk kebawah simfisis. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis kea rah posterior, lakukan tarikan kepala ka arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior ‘Manual removal of posterior arms © Episiotomy © Roll woman over onto “all fours”CPD 1. Kapan diagnosis CPD ditegakkan? Saat intrapartum atau percobaan persalinan, dimana kepala janin tidak kunjung masuk PAP serta adanya dilatasi dan penipisan yang lambat, meskipun kontraksi uterus baik (ACOG). Williams menggambarkan bagaimana saat ini CPD diakibatkan malposisi kepala janin terhadap pelvis (asynclitism) atau karena kontraksi uterus yang kurang efektif. Dasar diagnosis CPD sendiri bisa dari tanda klinis seperti inspeksi abdomen, Leopold, Osborn test, Muller-Munro Kerr test, USG, maupun pelvimetri 2. Kriteria diagnosis CPD? © Dilatasi serviks 23 cm (ACOG) atau 24 cm (RTCOG) dan pendataran serviks 100% (ACOG) atau 80% (RTCOG) ‘* Ditemukan penyebab-penyebab CPD (absolut dan relatif) © Kontraksi uterus adekuat selama minimal 2 jam ¢ Kurva persalinan abnormal * Pemanjangan Kala | dan kala Il pada ibu yang sudah mendapat oksitosin ‘* Molase bertambah tanpa penurunan kepala bayi, pada leopold kepala melayang di atas PAP atau di lateral salah satu fossa illiaca ‘* Tes Osborn/Obturator - pemeriksaan abdomen: ©. Pasien tidur terlentang © Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa © Dua jari dari tangan kanan pemeriksa berada di atas simfisis, permukaan jari berada di permukaan anterior pada simfisis ©. Tekan kepala bayi ke bawah dan kebelakang © Tentukan derajat tumpang tindih Interpretasi: © Kepala dapat ditekan ke dalam panggul dan tidak dapat tumpang tindih dari parietal pada simfisis pubis CPD (-)© Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal sekitar 0,5 cm — CPD sedang, lanjutkan Muller test. © Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari CPD (+) atau CPD berat * Tes Muller-Munro Kerr - pemeriksaan abdominovaginal untuk menguji apakah kepala janin dapat masuk ke PAP. Cara: ©. Pasien tidur terlentang ©. Satu tangan memegang kepala dari luar atas simfisis © Dua jari dari tangan lain masuk ke vagina, sampai PAP © Tangan luar mendorong ke arah panggul (bawah) © ari telunjuk dan tengah tangan kanan di dalam vagina merasakan penurunan kepala dan ibu jari di bagian luar simfisis pubis. Interpretasi: © Kepala bayi teraba oleh kedua jari, kepala bayi dapat didorong setinggi spina ischial, tidak terdapat tumpang tindin + CPD () © Kepala bayi teraba oleh jari, dapat didorong sedikit, tidak setinggi spina ischial, terdapat sedikit tumpang tindih — CPD ringan sedang © Kepala bayi tidak teraba oleh kedua jari, dan tidak dapat didorong-> CPD (+) atau CPD berat © Xray pelvimetr: pelvis kecil ‘* Cephalometry dengan USG dan MRi 3. Klasifikasi Berdasarkan Penyebab CPD a. Absolut CPD - true mechanical obstruction i. kontraktur panggul 1. kontraktur PAP: konjugata vera <10cm, atau diameter transversa <12 om, atau konjugata diagonalis <11cm.2. kontraktur midpelvis: lebih sering Karena _kapasitas, midpelvis < PAP disertai defleksi atau posisi abnormal kepala janin. Kontrantur midpelvis suspek kalau: a. jumlah antara distansia spinarum + diameter sagittal posterior midpelvis <= 13cm (normalnya 15 cm). b. distansia spinarum <10cm — suspek c. distansia spinarum <8cm — jelas kecil d. spina ischiadica menonjol hingga dinding pelvis bertemu 3. kontraktur PBP: diameter intertuberosum <= 8m, arkus pubis <800 — yang bisa bikin kepala bayi bukannya turun ke simfisis pubis bawah, tapi ke rami ischiopubic dan menyebabkan distensi dan laserasi perineum ii, pelvis sempit iii, tumor di jalan lahir (anterior sacrococcygeal tumor) iv. spondylolisthesis v. pelvic exostoses vi. Hidrosefalus vii. Bayi besar, seperti post matur atau bayi pada ibu dengan DM b. Relative CPD i. malpresentasi janin: presentasi alis, presentasi wajah ii, malposisi janin: persistent occupitoposterior position, kepala defleksi 4. Grading pada CPD grading berdasarkan pemeriksaan pelvimetri (PAP): - CPD berat: konjugata vera <7,5cm - CPD borderline: konjugata vera 9,5-10cm, diameter anteroposterior <10cm, diameter transversal <12cmgrading molase: 1. tulang terpisah, sutura teraba 2. sutura menutup, tidak overlap 3. tulang overlap, bisa dipisahkan 4, tulang overlap, tidak bisa dipisahkan derajat CPD: 1. Kepala bayi di bagian bawah simfisis pubis 2. kepala bayi di bagian atas simfisis pubis 3. kepala bayi tidak menyentuh bagian atas simfisis pubis, 5. Faktor Risiko CPD Faktor ibu: - nullipara, lebih jarang pada wanita multipara, terutama yang PSP normal. CPD pada wanita dengan multipara dapat terjadi bila persalinan sebelumnya diketahui ada CPD juga, atau kehamilan sekarang punya faktor risiko tambahan seperti bayi besar, kepala besar, atau malposisi - panggul sempit bisa dari tubuh yang kecil dan tinggi badan <145 cm karena secara statistik memiliki panggul sempit - riwayat fraktur pelvis — malalignment - diabetes mellitus + meningkatkan risiko makrosomia pada janin Faktor janin: - Kepala besar - Malposisi (asinklitismus, occiput posterior, presentasi muka, alis) 6. Sikap Terhadap CPD - kontraktur minor: PSP, partus percobaan atau trial of labor. Risiko ruptur uteri dan TOL gagal: insisi SC sebelumnya klasik/vertikal, riwayat SC >1, SC sebelumnya <18cm, BMI>40, makrosomia >4kg - kontraktur sedang-berat” - _ induksi persalinan preterm- SC saat aterm - tidak direkomendasikan TOL - CPD akibat kontraktur midpelvis atau PBP - SC elektif - PSP dengan vakum atau forsep pada kontraksi minimal {kontroversial) 7. Tanda Inpartu pada CPD - pemanjangan kala 1 - molase terus bertambah, tapi kepala tidak turun - dilatasi serviks sangat pelan, atau tidak ada bahkan statis >2 jam - bisa KPD karena kepala bayi yang tertahan di PAP akan memberikan gaya tekan memecah selaput ketuban ‘TABLE23-2. Abnormal Labor Patterns, Diagnostic Criteria, and Methods of Treatment Ie) Labor Pattern Pee ed Prolongation Disorder Piclonged latent phase >20he a I4hr ed vast Oxytocin or cesarean delvery for urgent problems Protraction Disorders Promaedacwerrate daton 3v Iv Siconfy ares ciaton 32m 32m | Beatatarorcr> rts Sim Sih} SStresaren —Sesfestautes Failure of descent No descent in deceleration | No CPD: oxytocin y hase or second stage] (PO — cephalopevic disproportion Mecifed fice Cohen, 1963,PF (deskripsinya) 4. Cara pemeriksaan Leopold Leopold | * Pemeriksa menghadap ke bagian kepala ibu * Letakan tangan pada fundus uteri (biasanya bokong bay’) * Bokong (massa besar, nodular, empuk)/Kepala (keras bulat, ballotenement positif) © Pengukuran TFU Leopold I! © Pemeriksa menghadap ke bagian kepala ibu Letakan tangan pada sisi kanan dan kiri perut ibu pada ketinggian yang sama ‘#Punggung (rata & memanjang)/ ekstremitas (bagian-bagian kecil) Leopold Ill © Pemeriksa menghadap ke kepala ibu © Ibu jari tangan di supra simfisis * Bagian terendah janin dicekap secara lembut dan rasakan bagian tersebut Leopold IV * Pemeriksa menghadap ke kaki ibu © Ujung-ujung kedua jari tangan berada ditepi atas simfisis © Temukan kedua ibu jar, kemudia rapatkan semua jar-jari tangan yang meraba dinding bawah uterus © Pethatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari (konvergen/divergen) | Memeriksa sampai seberapa jauh bagian terendah janin masuk PAP (1-5/5) ai 2._Inspekulo apa yang di 3._VT apa yang dinila Hipertensi Dalam kehamilan 1. Jenis HT dalam kehamilan & definisinya ‘* Hipertensi kronikHT yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu (bisa juga sebelum hamil) atau HT yang pertama kali didiagnosa pada kehamilan 20 minggu dan menetap sampai 12 minggu pasca persalinan. Biasanya sudah ada end organ damage juga karena sudah kronik © Preeklamsia - eclampsia PE adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria, menetap sampai 12 minggu pasca persalinan. PE = pregnancy specific syndrome that can affect virtually every organ system. Eklampsia adalah PE yang disertai dengan kejang dan/atau koma, tanpa penyebab lain. ‘* Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia HT kronik disertai peningkatan tekanan darah (biasanya setelah 24 minggu) + new onset proteinuria ‘* Hipertensi gestasional HT yang timbul pada kehamilan (bisa dibilang setelah 20 minggu) tanpa disertai proteinuria dan menetap hingga 12 minggu pasca persalinan, kehamilan dengan tanda-tanda PE tetapi tanpa proteinuria 2. Apa definisi proteinuria pada preeklampsia? Proteinuria adalah adanya ditemukannya pada pemeriksaan penunjang 300 mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan > +1 dipstick 3. Bagaimana diagnosa Preeklampsia ditegakkanTabel 1. Kriteria Diagnosis Preeklampsia '*> Kriteria Minimal Preeklampsia Hipertensi ‘Tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmifg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan Iengan yang sama Dan Protein urin -Protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1 Jika tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat diikuti salah satu dibavvah ini Trombositopeni_ _:Trombosit < 100.000 / mikroliter Gangguan ginjal __:Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen Edema Par Gejala Neurologis ‘Stroke, nyeri kepala, gangguan visus Gangguan Sirkulasi:Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan ‘Uteroplasenta adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)Kriteria Preeklampsia berat (diagnosis precklampsia dipenuhi dan jika didapatkan salah satu kondisi klinis dibawah is Hipertensi sTekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit ‘menggunakan lengan yang sama Trombositopeni _“Trombosit < 100.000 / mikroliter Gangguan ginjal _:Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL. atau didapatkan peningkatan kadar ceatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal tainnya Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen Edema Par GejalaNeurologis ‘Stroke, nyeri kepala, gangguan visus Gangguan Sirkulasi_:Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan Uteroplasenta adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV) 4. Apa saja faktor risiko PE? ‘* Primigravida, primipaternitas, nullipara * Hiperplasentosis; mola hidatidosa, multiple pregnancy, DM, hydrops fetalis, bayi besar © Umur yang ekstrim (terlalu muda, atau terlalu tua) ¢ Jarak dengan kehamilan sebelumnya 10 tahun tau lebih © Riwayat kehamilan sebelumnya dengan PE (meningkat hingga 7x menurut POGI atau 23-40% menurut Williams) © Riwayat keluarga dengan PE (kalau ibunya PE, anaknya risiko PE meningkat hingga 26%) ‘¢ Penyakit ginjal dan HT sebelum hamil © Obesitas 5. Apa yang dimaksud dengan impending eclampsiaImpending eklampsia adalah preeklampsia dengan tanda berat berat yang disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, nyeri epigastrium dan kenaikan progresif tekanan darah. 6. Kriteria EDEN pada PE dengan gejala berat? PE dengan gejala berat apabila terdapat satu atau lebih kriteria: - koma >=6 jam - suhu >= 390C - nadi > 120x/menit = TDsistolik > 200mmug - Anuria/oligouria - RR>40x/menit - konvulsi>10x 7. Patogenesis PE a. kelainan vaskularisasi plasenta (remodelling a. spiralis terjadi secara abnormal) invasi trofoblas ke dalam lapisan otot A. spiralis dan ke jaringan matriks sekitar A. spiralis tidak terjadi — lapisan otot tetap kaku dan keras —> vasokonstriksi relatif A. spiralis (diameter 200 micron) — penurunan aliran darah uteroplasenta — hipoksia dan iskemia plasenta b. Iskemia plasenta — menghasilkan radikal bebas/oksidan yang merupakan senyawa penerima elektron. c. Hidroksil sebagai salah satu radikal bebas bersifat sangat toksik —> menyerang secara khusus membran sel endotel -> toxaemia. d. Hidroksil + merusak membran sel yang banyak asam lemak tidak jenuh — terbentuk peroksida lemak —> semakin merusak membran sel itu sendiri, merusak nukleus dan merusak protein sel endotel — disfungsi endotel e. disfungsi endotel menyebabkan vasokonstriksi melalgangguan metabolisme prostaglandin (vasodilator menurun aktivitasnya) > pembuluh darah kehilangan daya refrakter terhadap vasopressor sehingga menjadi sangat peka ii, agregasi trombosit pada endotel rusak —> trombosit kemudian memproduksi tromboksan (vasokonstriksi meningkat aktivitasnya) ii, _ perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus iv. peningkatan permeabilitas kapiler v. _ peningkatan produksi endotelin (vasokonstriktor) vi. penurunan produksi NO (vasodilator) vii, peningkatan faktor koagulasi f. Teori imunologi: HLA-G yang memilki fungsi modulasi respon imun sehingga ibu tidak menolak hasil konsepsi dan plasenta yang bersifat asing serta melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel NK ibu (mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu) —> ekspresi HLA-G menurun sebagai maladaptasi imun — HLA-G juga berkurang pada desidua daerah plasenta — menghambat invasi sel trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu — remodelling A. spiralis terjadi abnormal g. genetik: faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal.. Jadi risiko anak mengalami PE kalau ibu nya PE adalah 26% h. diet defisiensi gizi: minyak ikan mengandung banyak asam lemak tak jenuh — menghambat aktivasi trombosit dan produksi tromboksan — menghambat vasokonstriksi i. inflamasi: banyaknya sel trofoblas plasenta pada hamil ganda atau plasenta besar — proses inflamasi berlebihan 8. Patofisiologi PE a. disfungsi endotel (once again) menyebabkan:vi. gangguan metabolisme prostaglandin + agregasi trombosit dan tromboksan meningkat + endotelin meningkat dan NO menurun —> vasokonstriksi i. Vasokonstriksi efeknya ke: 1. HT 2. nekrosis periporta — peningkatan enzim hepar dan perdarahan pada sel periportal lobus perifer — edema — kapsul teregang — nyeri epigastrik 3. peregangan selaput meninges —> sakit kepala 4, kegagalan autoregulasi otak — vasospasme, iskemia dan edema pada otak — kejang 5. spasme dan vasogenic edema pada a. retina atau menekan N.l + gangguan penglihatan / pandangan kabur 6. Perdarahan otak di occipital — occipital blindness (amaurosis) 7. Iskemi, infark, ablasio retina — purtscher retinopathy — gangguan penglihatan kerusakan sel glomerulus — permeabilitas membran basalis meningkat + kebocoran protein ke dalam urine — hipoalbuminemia Hipoalbuminemia + permeabilitas kapiler yang meningkat — tekanan onkotik menurun — perpindahan cairan intravaskuler ke interseluler — edema endotel vaskular yang rusak juga bakal mengkonsumsi platelet dalam jumlah banyak — low platelet count eritrosit didominasi yang bentuknya kurang baik —» mudah hemolisis + LDH meningkat9. Bagaimana membedakan nyeri kepala karena impending eklamsia / karena HT / karena efek samping MgS04? Impending eklamsia lebih banyak di frontal (71%) dan berat banget (50%) serta tidak membaik dengan obat Kalau karena hipertensi — suborbital pressure + additional signs (sinus pressure, aura, sensitivitas cahaya, denyut nadi ireguler) Kalau karena MgSO4 — ada early sign (nausea, sumeng-sumeng hangat, flishing, somnolen, double vision, slurred speech) 10. Penyakit ibu hamil dengan HT dan proteinuria selain PE apa? HT + kelainan ginjal seperti sindrom nefrotik, nefritik atau gagal ginjal. Serum kreatinin diketahui meningkat tanpa tanda proteinuria 11. Komplikasi PE - Ibu: eklamsia, kejang, cerebral hemorrhage, DIC, trombositopeni, gagal Ginjal, kerusakan hepar, edema paru - kehamilan: insufisiensi uteroplasenta, solusio plasenta, persalinan preterm, SC - janin: fetal distress, IUGR, oligohidramnios. 12. Bagaimana cara pemberian MgS04? RA PERACIKAN MGSULFAS 1 kemasan vial MgSO4 40 % = 25 ml (10 g dalam 25 ml) Setiap 40% b/v = 40 g dalam 100 ml ~ 4 g dalam 10 ml Dalam kemasan 25 ml =mengandung 10 gram MgSO4 Butuh d gram =4 g/10 gx 25 ml = 10 ml Diambil 10 ml dari 25 ml sediaanLoading dose/initial dose: 4 gram MgSO4 IV (40% dalam 10 cc) dalam 100mL RL/NaCI/DS selama 15 menit ATAU dalam 10mL RL selama 20 menit (1mL/menit = 20 tpm) Maintenance dose: 1-2granvjam — 24gram/24jam — 24 gram dalam 500ce RL — 524mL / 24 jam = 0,36mL/menit = 7 tpm (apasih ini) ATAU Infus 6 gram dalam RL/ 6 jam atau diberikan 4 atau 5 gram IM, maintenance dose selanjutnya 4 gram IM tiap 4-6 jam BILA KEJANG BERULANG 2 gram bolus IV perlahan dalam 15-20 menit —> ambil 5mL. MgSO4 dalam 10mL RL — 15 mL dalam 20 menit — 0,75mL/menit > 15 tpm BERULANG LAGI? Diazepam 10mg IV selama 2 menit 13. Syarat pemberian MgSO4 © PEBatauE ‘* Harus tersedia antidotum Ca glukonas 10% diberikan IV 3 menit © Refleks patella (+) ¢ Frekuensi pernapasan >16x menit, tidak ada tanda distress napas UO > 0,5mL/kgBB/jam 14. Kapan pemberian MgSO4 dihentikan? * Ada tanda intoksikasi © Hilangnya refleks tendon © Hentinapas © Henti jantung ‘© Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang berakhir 15. Dosis terapeutik MgSO4 4-7 mEq/L atau 4,8-8,4 mg/dl16. Cara pemberian Ca Glukonas 10% Ga glukonas 1 gram (10 cc), IV, selama 3 menit atau 15-20 menit 17.Cara kerja MgSO4 a. vasodilatasi otot polos pembuluh darah perifer dan uterus b. menghambat reseptor NMDA di otak yang teraktivasi saat (asfiksia — Ca2+ masuk neuron — kejang), dimana magnesium akan menggeser Ca2+ sehingga aliran rangsangan tidak terjadi, transmisi neuromuscular pada sinaps membutuhkan kalsium c. antihipertensi d. tokolitik 18. Obat antihipertensi dalam keha Untuk PE dengan tanda bahaya (jika TD >= 180/110) : - Nicardipine 1 ampul 10 mg dalam 50 ce pelarut per jam (tidak boleh RL lan dan Na bicarbonat) —- Smg/jam via slow infusion — titrasi 2,5mg/jam tiap 5 menit — maks 10-15mg/jam. dikurangi 3mg/jam setelah sampai target. Target MAP turun 25% Untuk PE * Nifedipin dengan dosis awal 10-20 mg PO, diulangin 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg/24 jam. Tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat. —> ini sifatnya short acting, dan targetnya MAP turun 20% ‘* Hydralazine loading dose 5 mg IV atau 10 mg IM. Kalau IV dilanjutkan 5-10 mg setiap 15-20 menit bila TD tidak turun. Kalau turun, boleh diulang 3 jam berikutnya. Max dosenya memang 400mg/hari, tapi kalau sudah 20 mg IV atau 30 mg IM tapi gak turun-turun — ganti obat aja om ‘* Labetalol: loading dose 10-20 mg IV — 2-80 mg IV setiap 20-30 menit maks 300mg/hari Untuk HT kronis:© Alfa-metildopa: 2-3x250-500mg PO (maks 2-3g/hari) —> ini sifatnya long acting (4-6 jam setelah obat masuk, menetap 10-12 jam) —> disekresikan dari ginjal dan ASI ‘© Nifedipin: 30-90 mg/hari 19. Cara Kerja metildopa dan nifedipin Metildopa Kalo kata Williams, acts by generally reducing sympathetic outflow to effect a generalized decreased vascular tone. fedipin Menurunkan systemic vascular resistance dan efek vasodilatasi. 20. Target penurunan tekanan darah pada preeklamsia? PEB: <160/110 (PNPK) atau 20-25%MAP atau sampai <140/90 mmHg 21.Kortikosteroid? Dexamethasone IV 2x6mg IM dalam 2 hari —» total 24 mg IM. Betamethasone 1x12mg IM dalam 2 hari 22. Kerja kortikosteroid? Pematangan paru, dengan cara: merangsang fibroblast paru — hasilin fibroblast pneumocyte factor — stimulasi pneumosit tipe Il untuk _sintesis phosphatidylcoline (dipalmitoy! phosphatidylcoline / lecithin: major component of surfactant) 23. Indikasi pemberian kortikosteroid a. Pematangan paru pada PEB dibawah 34 minggu (manajemen ekspektatit maupun aktif), PE dibawah 34 minggu (manajemen aktif), impending eklamsia dan eklamsia (tapi tidak ada konsensusnya, yang penting tidak boleh menunda terminasi kehamilannya) b. HELLP Syndrome, dapat memperbaiki kadar trombosit SGOT, SPGT, LDH, tekanan darah arteri rata-rata dan produksi urin. Dia meredam faktor antiangioneik dan inflamasi yang banyak muncul di HELLP syndrome24. LDH itu kenapa bisa meningkat kalau lagi PE atau HELLP Syndrome? LDH adalah enzim intrasel, dia merubah asam piruvat menjadi asam laktat pada proses glikolisis. Glikolisis adalah major energy pathway pada plasenta. Ketika terjadi hipoksia akibat PE — glikolisis meningkat karena ini kan metabolisme anaerob —» LDH jelas meningkat. Jadi LDH meningkat melambangkan kerusakan dan disfungsi seluler 25.Cara melihat lung maturity? hitung Lecithine/Sphingomyelin Ratio (L/S Ratio) - gold standard. Lecithin dan Sphingomyelin merupakan komponen surfactant. Sampai 32-33 minggu, kadar Lecithine dan Sphingomyelin kurang lebih sama, kemudian Lecithine mulai naik sedangkan Sphingomyelin tetap. Ketika didapatkan L/S Ratio <2 — high risk of RDS Bagaimana cara mengambil sampel untuk cek L/S Ratio? — amniosentesis, cairan amnion ditampung dan disentrifugasi 1000rpm 3-5 menit — dilakukan thin layer chromatography pada supematant + —> —memisahkan komponen-komponen —: identifikasi Lecithin dan Sphingomyelinnya Cara lain: hake test (Clement's Test) Menilai kemampuan Lecithine dan Sphingomyelin dalam —mendukung pembentukan ring bubbles di permukaan cairan amnion, stabil kah selama 15 menit? caranya: amniosentesis — ambil cairan amnion + NaCI + etanol — shake 15 detik — diamkan 15 menit dan lihat. Hasil positif bila terdapat complete ring of bubbles di meniscus —> paru sudah matang. Kelebihan: lebih mudah dan hasil on the spot. 26. Terminasi kehamilan pada PE dengan gejala berat dan eklamsia? PSP dengan induksi cukup adekuat dengan oksitosin. SIU dilarutkan dalam S500mL RL — 10mIU/m = 10mIU/ec bila ingin dosis awal amU/menit + maka 4/10 cc/menit — 0,4x20tpm = 8 tpmtiap 15 menit naikkan 4mU (+ 8 tpm) hingga maksimal 20mU/mL atau 40 tpm (buku merah) atau hingga maksimal 39mU/mL atau 72 tpm (williams) 27.Pemantauan apa yang dilakukan setelah SC pasien dengan impending eklamsia? PF: TTY, involusi uteri, perdarahan, observasi eklamsia (bisa late onset, hingga 24 jam post partum) PP: - darah lengkap fungsi hati - LDH fungsi ginjal - asam urat (meningkat di serum karena penurunan GFR dan peningkatan reabsorpsi di tubulus proksimal — ekskresi asam urat berkurang) 28.Klasifikasi HELLP syndrome (Mississippi) HELLP class Platelet count AST/ALT LDH 1 <50,000/L 270 IU/L 2600 IU/L 2 50,000-100,000/L 3 100,000-150,000/L 240 IU/L Patients with severe disease are included in class 1, characterized by a low platelet count<50,000/L and AST/ALT>70 IU/L Platelets between. 50,000 and 100,000 help define class 2 patients. Those with mild thrombocytopenia (>100,000/L), with mild elevations of AST and ALT are class 3. LDH is2600 IU/L in every class. HELLB, hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; LDH, lactate dehydrogenase 29. Klasifikasi HELLP syndrome (Tennessee) a. Komplit: trombosit <100.000/uL, LDH >= 600 IU/L, SGOT >= 70 IU/Lb. Inkomplit: hanya terdapat 1 atau 2 tanda inkomplitKPD 1. Kenapa KPD bikin solusio plasenta KPD dapat menyebabkan korioamnionitis. Pada kondisi tersebut, terjadi pelepasan lipopolisakarida dan endotoksin dari agen infeksi dan menginduksi pembentukan dan penumpukkan sitokin dan bahan oksidan lainnya. Bahan ini memiliki daya sitotoksik yang menyebabkan iskemia dan hipoksia yang berujung pada kematian sel. Pada kasus ini kematian sel menyebabkan pemisahan vili-vili = persalinan jka maturas (+) atau pada 34 minggu korialis plasenta dari desidua basalis. 2. Kenapa flora normal yang berlebih bisa jadi FR KPD 3. Kapan terminasi KPDSumber cairan amnion * Difusi dari pembuluh darah korion ‘¢ Urine janin (setelah 20 minggu) © Rembesan kulit, selaput amnion dan plasenta Apa hubungan koitus dengan KPD Semen mengandung prostaglandin yang dapat menyebabkan pematangan serviks/kontraksi dari uterus sehingga menyebabkan selaput ketuban menjadi lebih mudah untuk pecah. Mengapa diberikan dexamethasone? Bagaimana cara kerjanya? Untuk pematangan paru Bagaimana cara mengetah aru-paru sudah matang? © Lecithin-sphingomyelin (L/S) ratio > 2(Gold standard) © foam stability or shake test. Cara: Amniosemtesis | tube + alkohol 70% diamkan. Kalau terbentuk cincin ungu (air dan alkohol) !” pematangan paru + ¢ TDx-FLM= fluorescence polarization test, untuk mengukur rasio surfaktan tethadap albumin (S/A ratio) ¢ AmnioStat-FLM= untuk mengetahui adanya phosphatidylglycerol (PG) pada surfaktan paru. Apabila ada aglutinasi antibodi pada PG di cairan amnion PG ada! = mature. Lamellar Body Count= surfaktan dibungkus oleh granul yang disebut lamellar bodies dan disekresi dari sel ke alveoli. Hal ini dapat ditentukan dengan menghitung lamelar bodies pada amniosentesis. Kalau jumlahnya tinggi, fetal lung matureKehamilan Ektopi 1. Definisi Kehamilan ektopik: kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Implantasi bisa terjadi dimanapun, padahal seharusnya setelah fertilisasi dan mobilisasi sel telur yang telah dibuahi pada tuba fallopi, blastokista normalnya akan menempel pada endometrial lining. Kehamilan ektopik terganggu: kegawatdaruratan obstetri dimana implantasi hasil konsepsi tidak terjadi pada dinding endometrium kavum uteri, dan tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan dengan pertumbuhan hasil konsepsi sehingga terjadi ruptur. 2. Faktor Risiko 50% wanita dengan KE dan KET tidak memiliki faktor risiko. Etiologi dan Faktor Risiko: a. kondisi yang menyebabkan transportasi hasil nidasi ke kavitas uterus terganggu, bisa karena gangguan anatomi atau gangguan fungsional. b. Risiko meningkat 5x bila ada KE sebelumnya c. Faktor tuba: i. anatomi tuba falopi yang abnormal: 1. kongenital: misalkan divertikel saluran tuba, hipoplasia uterus, saluran tuba berkelok-kelok 2. acquired: a. infeksi: salpingitis kronis, infeksi menular seksual, salpingitis isthmica nodosa, apendisitis b. iatrogenik: pasca operasi rekanalisasi tuba, steriisasi tubac. tumor di sekitar tuba, mioma uteri, kista ovarium — merubah patensi tuba d. peritubal adhesion: karena endometriosis, infeksi, apendisitis e. PID d. Faktor janin, janin terlalu cepat dan besar tumbuhnya. e. Faktor ovarium: ketika hasil nidasi keluar, malah masuk ke tuba kontralateral f. Infertiitas g. latrogenik: i. penggunaan pil KB progesteron —> menurunkan motilitas tuba falopi ji, penggunaan IUD — infeksi iii, IVF h. Merokok — menurunkan motilitas tuba falopi i. ras kulit hitam j. usia >35 tahun 3. Gambaran klinis ada yang khas di masing-masing klasifikasi tuba, tapi trias klasik: - amenorthea - nyeri abdomen - perdarahan pervaginam bila ruptur: nyeri abdomen dan pelvis berat, tajam, tusuk-tusuk tenderness defans muskular nyeri goyang porsio —> slinger sign/sliding pijn- nyeri menjalar hingga ke leher/pundak bila mendesak subdiafragma & nervus frenikus, terutama saat inspirasi — kehr sign - forniks posterior akan menonjol, darah pada kavum douglasi / rectouterina cul-de-sac. nyeri tekan juga - vasomotor — vertigo, sinkop - decidual cast bisa lepas dari endometrium —- harus dicek, apakah ada hasil konsepsi, gestational sac di decidual cast. - silent shock, karena perdarahan bisa berkumpul di forniks posterior. - uterus membesar sedikit saja 4. Klasifikasi KE * Tuba (95%): dapat terjadi di ampulla (70%), isthmus (12%), fimbrae (11%), interstisial dan kornual (2%) © Biasanya KE tuba tidak berkembang lebih dari 8 minggu karena vaskularisasi tidak sebaik di endometrium, dindingnya_ tipis, lumennya sempit. ©. hati-hati, ruptur sering terjadi ketika coitus atau VT © Khusus untuk interstisial/kornual: + trofoblas itu nempelnya di proksimal tuba di dalam dinding muskular uterus. Sulit dibedakan dengan IUP yang eksentrik, apalagi kalau ada anomali Mullerian, makanya IUP. yang eksentrik itu considered meliputi_kehamilan kornual dan kehamilan angular. + USG bisa bantu tegakkan KE interstisial: uterus kosong atau tidak, gestational sac terpisah dari endometrium >1 cm, miometrium tipis <5mm yang meliputi gestational sac, adanya interstitial line sign atau ekstensi endometrium ke ujung gestational sac. Bisa juga USG3D.Interstitial Pregnancy Ultrasound Criteria {L An ompty uterine cay (20, 2. acorns sac ered separately trom the lateral edge ofthe uterine cay by atleast Yem (20) 4 Atin, Sim myjoretal layer surcunding tre chernte so (20). 4. Presence of an “interstitial line sign” or etenson of endomeum to the gestational sc edge (21 + Untuk kehamilan eksentrik jelas kriterianya Eecentrie Pregnancy Ultrasound criteria 1 implantation of the embryo in the lateral angle ofthe uterine, cavity, ust medi te the utretubal junction 1 2. chem ef myometrial tekness surrounding tne gestational ae (22) 53, Presonee of competlycrumferental endometam surrounding the gestation, ard therefore agnostic of ntrauterine gestation Surrouraing endometrun” or "dub sae sign’ 22] 4 Look ofan “interstlne sign’ or extension of ervdometrium tothe gestational sac e¢ge [21 Ectopie Pregnancy Pragrancy outsce the encom cavity Interstitial Pregnancy Pregnancy that implants within the proxial tba! segment hat Hs within the museuiruecne wal (20) “ mpartation within the most medial -2em of afallplan tube as opens into a tein caviy without evidence of uteri anomaly contre Pregnancy Pregnancy implantation within the superioratral aspect ofthe endometrial caviyutrine corpus ‘Angular Pregnancy: “Simentation within the endometrial cavity, bu stone eo and med tothe wteotuba junetion and round ligament (24). "Angular pregnancy tha displaces the rounclgament upward ard outward, Whereas testa tal pregnancy wl not i. “Literal eaplacement of pregnancy by alee leizmyama or ofr myametia mass (251 ‘Cornus! Pregnancy: ™ Conception that daelops in the rucmentary hor of torus wth amulean anomaly [ © outcome pregnancynya bisa: + ruptur tuba, biasa terjadi di ampulla, isthmus (ruptur di early gestational age), interstisia/kornual (ruptur dilate gestational age). * abortus tuba + kematian mudigah dengan resolusi © Tatalaksana + Ekspektatif; kalau bhCG kurang <1.500 stabil dan cenderung turun, tidak ada tanda-tanda ruptur termasuk gejala, massa nya <3,5 cm, Dud (-) + MTX: hemodinamik stabil, dan sesuai indikasi: HARUS COMPLIANT * KE tuba onlyBeta hCG <5.000 mlU/ml Belum ruptur Tidak ada DJJ massa <3,5 cm Methotrexate (MTX): antagonis asam folat bekerja dengan cara mengikat dihidrofolat reduktase —> blok reduksi dihidrofolat ke tetrahidrofolat (bentuk aktif asam folat) —> sintesis purin dan pirimidin de novo terhambat —> sintesis protein, DNA, RNA berhenti —> stop tissue proliferation. Efek samping: bahaya ke sumsum tulang belakang, mukosa Gl, epitel pemafasan, ginjal dan hepatosit. Toksisitas dapat diatasi dengan Lucovorin (asam folat). Efek samping lainnnya ya nyeri. Dosis 50mg/m2 body surface area (single dose) atau 1 mg/kgBB (multidose, hari ke 1,3,5,7) + Leucovorin asam folat. Dosis 0,1 mg/kgBB, hari ke 2,4,6,8 (multidose)+ Surgery: hemodinamik tidak stabil, tidak membaik dengan MTX (beta hCG plateau atau meningkat), KE ruptur!, ada peritoneal bleeding + Laparotomi atau laparoskopi. Laparoskopi kalo pasiennya secara hemodinamik stabil. Abis itu bisa dilanjutin either salpingostomy (kalo massa belum rupture, ukuran < 2 cm, posisi di 1/3 distal tuba) atau salpingectomy + Salpingektomi indikasi: *- indikasi surgery * kondisi tuba buruk, misalkan cicatrix, udah compang camping © bila menginginkan kehamilan, tuba kontralateral masih sehat, atau merencanakan IVF © cukup anak + Salpingotomi/salpingostomi biasanya dilakukan kalau KE infundibulum (fimbrae) atau ampulla, + Partial salpingektomi + reanastomosis tuba biasanya dilakukan pada KE isthmus. * Wedge resection atau comuectomy (<4cm) atau comuostomy (<3,5cm) bahkan_ histerektomi _biasanya dilakukan pada KE interstisial/kornual, kombinasi dengan MTX sesuai dosis © Abdominal (1%) © Dapat terjadi secara primer akibat penanaman balstokista secara direk di abdomen, atau secara sekunder akibat abortus tuba (ekspulsi embrio dari ostium tuba pars abdominalis, atau terjadi uptur tuba, ruptur uteri, ruptur kornu) atau bahkan fertilisasiintraabdominal dan IVF. Kemudian bisa menempel di mesovarium, mesenterium, omentum, dll (intinya di kavitas peritoneum). Tidak jarang ditemukan plasenta masih menempel pada uterus atau adneksa, sementara janin berada di kavitas peritoneum © Bisa diketahui early (<20 minggu usia gestasi), atau late (20 minggu usia gestasi) © Tanda-tanda: + posisi janin dapat dipalpasi, diketahui posisi abnormal + serviks lokasinya tidak seperti biasanya + tendemess pada abdomen + USG sering miss hanya 50% akurasinya (agak lebih akurat kalau di awal-awal kehamilan dilakukannya), misalkan: ‘* oligohidramnios (sering tapi tidak spesifik) © Allibone et © janin dalam gestasional sac terpisah dengan uterus © tampak pelvic atau abdominal mass, dengan dugaan uterus terpisah dengan fetus © tidak ada miometrium antara janin dengan dinding abdomen anterior atau kandung kemih © tampak janin sangat dekat dengan dinding abdomen anterior © lokalisasi plasenta diluar kavum uterus * janin posisinya eksentrik pada pelvis ‘* bowel loops mengelilingi gestasional sac © lebih akurat dengan TVUS + Alfafetoprotein bisa meningkat.+ ketika dilakukan Medical Termination of Pregnancies (MTP), janin tetap hidup dan aktif gerak + bogginess pada kavum Douglas o Terapi: + tatalaksana tergantung usia gestasi + terminasi segera setelah didiagnosis ATAU tunggu janin viabel (24 minggu) dengan risiko perdarahan + konservatif: berbahaya karena risiko perdarahan hebat dan akut + operatif: laparoskopi (kalau usia gestasi masih muda, dia bisa berhentiin perdarahan dengan cauter bipolar, ultrasonic surgical cutting dan coagulation device, hemostatic matrix sealant agent, vasopressin analogue dll yang penting mencapai hemostasis) dan laparotomi ‘© cari janin, lahirkan janin ‘ identifikasi plasenta, bila plasenta dapat diidentifikasi dan yakin dapat dilahirkan dengan aman ATAU bila sudah ada perdarahan yang berlangsung — lahirkan plasenta. Ligasi pembuluh darahnya dahulu, bisa dilakukan juga preoperative —_ angiographic embolization atau pemasangan kateter di dekat a. uterina untuk mengurangi hilangnya darah dalam jumlah yang banyak * hindari eksplorasi yang tidak penting * bila plasenta tidak dapat dilahirkan dengan aman, atau kontraindikasi melahirkan plasenta_lainnya, direkomendasikan biarkan plasenta di dalam dengan risiko infeksi, abses, adhesi, obstruksi ileus dan© Komplikasi: uretra serta dehiscence. Pantau dengan USG dan b-hCG (biasanya angkanay turun bulan hingga tahunan). Targetnya adalah resorpsi plasenta, meski dapat terjadi bertahun-tahun. Hal ini menghindari pendarahan akut yang hebat, terlebih karena tidak ada _miometrium yang akan kontraksi_menutup pembuluh darah besar yang tervasodilatasi seperti pada kehamilan normal. Berikan MTX (MASIH KONTROVERSIAL, karena bisa mempercepat destruksi plasenta dengan jaringan nekrosis dan infeksi serta pembentukan abses. + mortalitas matemal hingga 20%, biasanya karena perdarahan hebat, perforasi, fistula, obstruksi GIT, DIC. Apalagi kalau plasenta ditinggalkan didalam + mortalitas fetal hingga 85-90%, yang selamat 20-90% ditemukan janin yang malformasi dan dengan deformitas karena kompresi (cairan amnion sedikit), dan gangguan vaskuler © Ovarium (3%) © dapat ditegakkan dengan kriteria Spiegelberg (1878) dan ini ditentukan intraoperasi + tuba falopi ipsilateral intak + gestational sac nya terletak di area ovarium + kehamilan ektopiknya terhubung dengan uterus oleh lig. covarii proprium + jaringan ovarium terdeteksi secara histologis pada dinding gestational sac©. dibantu juga ditegakkan dengan TV-USG: uterus kosong + kista dengan lingkaran echogenik yang lebar di ovarium atau di sekitar ovarium © Terapi: wedge resection / cystectomy atau bahkan ooforektomi ‘* Hysterectomy scar pregnancy: © 1:2000 wanita BSC © sulit dibedakan dengan IUP cervicoisthmic © makanya dibantu dengan USG: uterus kosong, canalis cervicalis Kosong, massa intrauterine di depan isthmus uterus, miometrium di antara kandung kemih dan gestational sac tidak ada atau tipis (1-3mm) o Terapi: + MIX + Histerektomi + Bila masih ingin hamil: histeroskopi, visually guided suction curretage, emboli a. uterine untuk mengurangi perdarahan) ‘* Heterotopic pregnancy: kehamilan intrauterin dan ekstrauterin © Servikal: © Gejala lebih sering perdarahan pervaginam yang banyak tanpa nyeri © tidak ada sliding sign dan aliran darah sekitar gestational sac dengan doppler © uterus kosong ©. barrel-shaped cervix © ada gestational sac di bawah level sekitar os servikal internal © Terapi: MTX, atau bila ekstensif bisa sampai pembedahan D&C atau histerektomi© Intraligamen Tubal 95-96 (— > Interstitial and Ampuliary cornual 2-3% Cesarean scar <1%. Fimbrial 11% Abdominal 1% — Ovarian 3% Cervical <1% 5. Goal dari Terapi Selesaikan etiologi. Jangan sampai ada trofoblas yang persisten. Cek POD-1 b-hCG, bila penurunan <50% — masih ada trofoblas persisten. Pilihannya operasi lagi atau MTX single-dose. Kecuali bila masih ada tanda-tanda KET. 6. Pemeriksaan Penunjang KET ‘Ast to Order Trias KET (amenorrhea, nyeri abdominal, vaginal Anamnesis bleeding/spotting) Falktorristko /tanda syok, anemia, nyeri tekan abdomen, defens PF Jmuskular, Kehr sign, nyeri goyang serviks, uterus membesar tapi di bawah usta kehamilanUrine Pregnancy Test (+) JAlat testpack dengan ELISA itu biasanya bisa Jdeteksi serendah 20-25mlU/mL b-hCG di urine atau <= SmlU/mL b-hCG di darah serum High-Resolution Transvaginal Ultrasound ‘Twus / Taus ~ Pseudogestational sac ~ Gestational sac di luar kavum uteri ~ Free fuid ~ Hemaperitoneium — @kavum (biasanya bila perdarahan >50cc) douglas ~ Decidual cyst - Tilaminar patter = Doppler - ring of fre (kalau KET tuba) Leukocyte [Up to 30.000/uL Mean platelet volume seems to be higher in ectopic pregnancy and this finding evokes a possible role of increased platelet activity in the pathophysiology Leukocytosis may occur more apparently in EP Jcases with tubal rupture. “In patients with vaginal bleeding related to ectopic pregnancy or miscarriage, an increased Jneutrophil-to-lymphocyte ratio in the absence of infection maybe used as an early diagnostic marker or ectopic pregnancy." Normalnya NLR = 1-3 To Consider Serial Blood hCG ‘© Above the discriminatory zone (510 miU/mL) © Increase in level over 4th or plateau. Jaci biasanya kalau meragukan (datas discriminatory zone, tapi gaada IUP ATAU dlbawah discriminatory zone), dvlang 48jam kemudian + TVUS, Penundaan ini harus mempethatikan risk ruptur. © Karena TVS kedeteksi biasanya b-hCG <<1500, kalau TAS bisa deteksi biasanya b-HCG >6000 kalau dia PUL, b-hCG juga meragukan > DAC atau tunda 48 jam untuk cek lagi TVUS dan b-hCG rya ‘Serum Progesterone © Indicator of vi ity of pregnancy, not location tho ‘© Failing pregnancy (non living IUP) or ectopic pregnancy <5 nanograms/mL., yang penting paham bahwa serum progesteron > ng/ml itu 92% bukan KE Culdocentesis (pastikan pasien sudah % duduk selama 15 menit) (@): ditemukan darah kecoklatan sampai hitam yang jidak membeku, atau yang berupabekuan keci-kecil. Darah ini menunjukan adanya hematokel retrouterin 0): cairan jernth (dapat berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah), Jnanah (dapat berasal dari penyakit radang pelvis Jatau radang apendiks yang pecah, darah segar| berwarna_merah yang dalam beberapa_menit Jmembeku, berasal dari arteri atau vena yang tertusuk Bust cek hemaperitoneum, ada studi yang rekomendasiin pakai culdocentesis aja dibanding tvus Fonslani Test (Hb serial) Hb dan Ht jarak 5 menit atau jarak 1 jam. Melihat selisihnya untuk —_ menentukan’ kemungkinan occult blood loss.[Sejauh ini recent studies bilang fonslani test itu tidak begitu membedakan yang mana lyang butul intervensi, yang mana yang tidak butuh intervensi. HCG levels during pregnancy (in weeks since’ast menstrual perod) 3 weeks LMP 5-50 mill [4 weeks LMP 5 weeks LMP [6 weeks LMP 1,080 - 56,500 malU/mt 7-8 weeks LMP 9-12 weeks LMP 7, 650 - 229,000 mitiimt 25,100 - 288,000 miU/mt 13-16 weeks LMP. 13,300 - 254,000 mlU/mt 17-24 weeks LMP 25 - 40 weeks LMP 4,060 - 165,400 mlUimi 3,640 - 117,000 mlUimt hon pregnant Double ring sign of true gestational sac A gestation sac with two 55.200 ng/ml Pseudosac A finding in an ectopic pregnancy hyperechoic rings consisting of and is due to a thick decidual fan outer and an inner ring; the reaction surrounding intrauterine decidua vera and the decidua capsularis respectively Eccentric location Steady, usually round shape High peripheral vascular flow 7. Differential Diagnosis fluid and has single layer bborder.** Found in 10% of ectopic pregnancies Located centrally inside the uterine cavity Shape may change during scan, usually ovoid Avasculer Conditions Differentiating Sign/Symptom Differentiating InvestigationsMiscarriage Includes anembryonic gestation, threatened abortion, incomplete abortion, complete abortion, and missed abortion Vaginal bleeding in first trimester accompanied by abdominal discomfort secondary to uterine contractions Ultrasound: intrauterine pregnancy Pelvic exam: dilation of cervix, as well as presence of tissue at cervical os. ‘Serum chorionic gonadotropin: do not rise appropriately Progesterone: < Sng/mL. ‘Ovarian Torsion ‘Sudden onset, severe, unilateral lower abdominal pain that worsens intermittently over many hours Peritoneal signs are often absent ‘Sonograph: ovarian enlargement secondary to impaired venous and lymphatic drainage Absence of arterial blood flow, but absent in early stages of torsion PID or Tubo-ovarian Abscess Palpation: lower abdominal, adnexal, cervical motion tenderness Oral temperature might be >38.3°C Abnormal cervical or vaginal discharge Rare in pregnancy but can occur in the first 12 weeks of gestation before decidua seals off the uterus from ascending bacteria WBC: > 10 000 celis/mma Ruptured Corpus Luteal Cyst or Follicle Nonspecific nausea, vomiting, low-grade fever, pelvic pain, which is often sharp, intermittent, sudden onset, and severe At times of rupture: may lead to profuse bleeding and result in hemorrhagic shock Doppler ultrasonography: diagnostic Plasenta Previ 1. Komplikasi Plasenta previaPerdarahan "| anemia dan shock Plasenta aktreta spektrum (akreta, increta, perkreta) Perdarahan banyak saat dilakukan operasi kn serviks dan SBR rapuh dan kaya pembuluh darah. Malpresentasi janin 2. Kapan bisa lahir PSP 3. Beda solu: Plasenta tipe PSP low-lying, amniotomi plasenta & Plasenta previa perdarahan sedikit, presentasi_ kepala Patof plasenta salah implantasi Perdarahan rmerah segar/terang ‘auseless & recurrent painless uterus gaktegang gaknnyeritekan tinggi uterus sesual gestasi syok jarang sesualjumlah darah yg keluar fetus biasanyaidup ‘ada kelainan letak ww jaringan plasenta Riwayat : Coagulation defect 4. Kapan harus diterminasi kehamilan? Usia cukup bulan Janin mati atau menderita anomali kelangsungan hidup (anensefali) plasentalepas dari tempat implantasi normal ‘merah tua-coklatitem (dark, clotted blood) terus menerus pain tegang bagian janin gak teraba 2k sesuai pada tipe concealed lebi sering ak sesuaijumlah darah yg keluar 40% mati, tergantung derajat ‘tidak disertai kelainan letak ketuban tegang, ga adajar.Plasenta ‘trauma abdomen, hipertensi (relate to preeclampsia 1/3 cases) associated but infrequent atau kondisi yang mengurangi Perdrahan aktif dan banyak, segera diterapi aktif tanpa memandang kehamilanPPH 4._Apa definisi PH? Perdarahan yang melebihi 500 mi (PSP)/1000 mi (SC) setelah bayi lahir. Secara umum, jika terdapat perdarahan yang lebih dari normal apalagi telah menyebabkan tanda vital, sesak napas, maka harus segera dilakukan penanganan Hyperemesis Gravidarum 1. Bagaimana batas normal nausea dan vomiting pada ibu hamil? 2. Definisi HEG HEG adalah bentuk nausea dan vomiting terberat pada ibu hamil yang dikaitkan dengan muntah persisten, hipovolemia, ketosis, gangguan elekrolit, dan penurunan berat badan (biasanya >5% BB) 3. Etiologi HEG Bila betul HEG< seharusnya dia unknown dan mulifaktorial, oleh karena itu harus dicari dahulu penyebab nausea and vomiting lainnya sebelum menegakkan HEG. Ada yang bilang HEG adalah “diagnosis of exclusion” - Berhubungan dengan peningkatan hormon yang tinggi dan dengan cepat. Pelakunya diduga hCG, estrogen, progesteron, leptin dan placental growth hormone, prolaktin, tiroksin, dan hormon adenokortikal. ‘Sumber lain ada juga yang bilang ghrelin, leptin, nesfatin-1, peptide YY (3-36) - hCG tinggi berhubungan dengan wanita yang memiliki estrogen tinggi - progesteron diketahui berhubungan dengan penurunan motilitas Gt- faktor biologis dan lingkungan. Salah satu penjelasannya adalah HEG sebagai respon protektif bu dan janin dari substansi yang berpotensi membahayakan - faktor psikologis 4, Faktor Risiko HEG a. hipertiroid b. DM c. asma d. infeksi H. pylori — masih inkonklusit e. Kebiasaan merokok kronis — cannabinoid hyperemesis syndrome f. komplikasi obstetri: i. mola hidatidosa ii, persalinan preterm ii, solusio plasenta iv. preeklamsia 5. Komplikasi HEG TABLE 54-2. Some Serious and Life-Threatening Complications of Recalcitrant Hyperemesis, Gravidarum Acute kidney injury—may require dialysis Depression—cause versus effect? Diaphragmatic rupture Esophageal rupture—Boerhaave syndrome Hypoprothrambinemia—vitamin K deficiency Hyperalimentation complications Mallory-Weiss tears—bleeding, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium Rhabdomyolysis Wernicke encephalopathy—thiamine deficiency selain tabel diatas:- defisiensi vitamin K —> koagulopati maternal dan perdarahan intrakranial janin, embriopati vitamin K 6. Manajemen HEG rer pete on a. Antiemetik untuk mild dan moderate yang aman, tidak teratogenik: - Doxylamine - Pyridoxine - Ondansetron, dia bahkan lebih efektif dibandingkan Doxylamine dan Pyridoxine, tapi jarang digunakan karena ES prolonged-QT dan serotonin syndrome b. Untuk severe dan tidak terkontrol: i. Resusitasi cairan dengan kristaloid 1L + thiamine 100mg untuk mencegah Wernicke Encephalopathy ii, Antiemetik seperti metoclopramide, promethazine. “teratogenik: = glukokortikosteroidAnemia 1. Berapa cutoff untuk anemia pada masing-masing trimester? Trimester 183 - 11.0 g/dL Trimester 2 - 10.5 g/dL 2. Mengapa pada trimester 2 cutoff Hb lebih rendah? Pada trimester 2 terdapat ekspansi volume plasma dibandingkan dengan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi hemodilusi. Volume plasma akan meningkat kira-kira 40-45%, sementara jumlah sel darah merah akan meningkat sebanyak 20-30% 3. Indikasi transfusi pada anemia dalam kehamilan Transfusi dengan sel darah merah tetap dilakukan Ketika tingkat Hb adalah 7-10 g/dL pada kondisi: ¢ Terjadi perdarahan terus-menerus ¢ Terdapat tanda-tanda penurunan daya-angkut oksigen (PPOK, penyakit kardiovaskular) selama pembedahan. ‘© Menurunnya eritropoesis * Ketika transfusi autologous akan digunakan. Setiap unit sel darah merah yang di transfusi akan meningkatkan Hb +/- 1 g/dL (Ht 1-3%) pada seorang perempuan dengan berat badan 70 kg. 4. Berapa kebutuhan besi, asam folat dan vitamin B12 dalam kehamilan? © Fe-6-7mg/hari © B12 2,2 meg/hari * Folat 400 meg/hari 5. Berapa dosis besi yang diberikan pada kehamilan? Tablet tambah darah: 60 mg besi elemental + 400 microgram asam folat Diberikan segera setelah mual/muntah berkurang selama kehamilan.1. Kenapa ketuban bisa berwarna Placental insufficiency, maternal hypertension, preeclampsia, oligohydramnios, infection, acidosis, and maternal drug abuse especially use of tobacco and cocaine — fetal hypoxic stress — stimulasi neural kepada GIT janin — meconium passage (ketuban berwarna hijau) — reducing antibacterial activity, increasing risk of fetal bacterial infection, irritate skin, and meconium aspiration syndrome (MAS). MAS — airway obstruction, surfactant dysfunction, chemical pneumonitis, pulmonary hypertension — hypoxia —> RDS. 2. Cairan ketuban 98% terdiri dari air dan bertambah terus sesuai dengan usia kehamilan sampai setelah 40 minggu baru akan berkurang 8% setiap minggunya. Cairan ketuban diukur dengan indeks cairan amnion yang normalnya Scm - 24/25cm (4 kuadran) atau 2-8cm (single deepest pocket) 3. Oligohydramnios Kriteria diagnosis: indeks cairan amnion < Sem (4 kuadran) atau single deepest pocket dari cairan amnion < 2em. Etiologi: - Early onset: ketika dideteksi cairan ketuban berkurang pada trimester kedua awal, dapat disebabkan gangguan pada fetal (gangguan sekresi_ urine), gangguan pada insufisiensi plasenta (gangguan perfusi) - After mid pregnancy: ketika dideteksi cairan ketuban berkurang pada trimester kedua akhir atau trimester ketiga, dapat disebabkan abnormalitas plasenta, faktor maternal seperti preeklamsia atau penyakit vaskuler yang berujung pada IUGR dan gangguan sekresi urine= Gangguan kongenital: seringkali gangguan kongenital_ yang menyebabkan gangguan pada ginjal dan traktus _urinarius menyebabkan gangguan sekresi urine - Medikasi: © ACE inhibitors — ganggu RAAS — hipotensi fetal — hipoperfusi renal — iskemia renal —- gangguan sekresi urine * NSAIDs — konstriksi fetal ductus arteriosus > gangguan sekresi urine Ketika indeks cairan amnion 5 - 8 cm, dapat dikategorikan “borderline” oligohydramnios tapi ada studi yang menyatakan kalau borderline itu tidak lebih berbahaya dibandingkan jumlah cairan ketuban normal (28 cm) dalam hal komplikasi stillbirth, kematian neonatus ataupun hipertensi maternal. Studi lain ada yang melaporkan borderline ini tinggi angka IUGR nya. Terapi: observasi ibu dan janin, hidrasi ibu