‫الرباط في ‪،‬‬ ‫المملكة المغربية‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪:‬‬ ‫و ازرة ………‬

‫رقم التأجير ‪:‬‬
‫رقم المنصب المالي ‪:‬‬

‫بيان‬
‫تصفية رصيد الوفاة المخول لذوي حقوق المرحوم (ة)‬
‫………‪(.‬اإلسم الشخصي والعائلي)…………‬

‫تاريخ ومكان ازدياد الهالك (ة) ‪:‬‬

‫الدرجة……‪.........‬السلم………‪.‬الرتبة…………(الرقم االستداللي…………)‬
‫اإلدارة ‪:‬‬
‫العنوان الشخصي ‪:‬‬
‫تاريخ ومكان الوفاة ‪:‬‬
‫احتساب رصيد الوفاة‬
‫الحصة األساسية (‪: )1‬‬
‫تعويضات تكميلية عن كل واحد من األيتام ‪ 750 :‬درهم ‪ x‬عدد األيتام (‪)2‬‬
‫المبلغ اإلجمالي لرصيد الوفاة (‪: )1‬‬

‫تصفية وتوزيع رصيد الوفاة بين ذوي الحقوق (‪)3‬‬

‫حصة الزوج (ة) ‪:‬‬
‫اإلسم الشخصي والعائلي ‪..…………:‬‬
‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪..……………:‬المسلمة……………‬
‫المبلغ (‪………………)1‬‬
‫حصة األيتام ‪:‬‬

‫المجموع (باألرقام)‬ ‫التعويض التكميلي‬ ‫مبلغ الحصة األساسية‬ ‫االسم العائلي والشخصي‬
‫اليتيـم ‪1‬‬
‫اليتيـم ‪2‬‬
‫اليتيـم ‪3‬‬
‫اليتيـم ‪4‬‬
‫اليتيـم ‪5‬‬
‫اليتيـم ‪6‬‬
‫مقترح من طرف وزير ‪:‬‬
‫(‪ )1‬المبلغ بالحروف واألرقام‪.‬‬

‫(‪ )2‬في حدود األوالد الذين يخولون الحق في التعويضات العائلية أي ‪ 6‬أوالد‪.‬‬
‫(‪ )3‬في حال‪BB‬ة ع‪BB‬دم وج‪BB‬ود زوج وأيت‪BB‬ام يخ‪BB‬ول رص‪BB‬يد الوف‪BB‬اة لألب‪BB‬وين طبق‪BB‬ا للم‪BB‬ادة ‪ 10‬من المرس‪BB‬وم رقم ‪ 2.98.500‬الص‪BB‬ادر في ف‪BB‬اتح ف‪BB‬براير‬
‫‪.1999‬‬