Download as docx, pdf, or txt
Download as docx, pdf, or txt
You are on page 1of 1

Директору Державного архіву Дата_____01.02.

2024__________ Підпис
Чернівецької області Миколі РУБАНЦЮ
від ____Шинельова Дениса
Iгоровича__________________________
_____________________________________ 4. За статтю авторів звернень:
що проживає за адресою____мiсто Одеса___________ 4.1 + чол. 4.2  жін.
_____________Добровольского проспект 72, кв 7. За категоріями авторів:
28__________________________
_______________________________________ 8. За соціальним станом авторів:
тел.:
___+380979125115_________________________________ Заяву прийняв___________________________________________
___ ЗГОДА
паспорт: серія КМ № на збір та обробку персональних даних
___________871700___________

Заява Я, Шинельов Денис Ігорович


Я, ___Шинельов Денис (П. І. Б.)
Ігорович_________________________________________ народився(лася) «_04__» _____грудня_____ 1997__ року, паспорт
___ серії _КМ__ №__871700__________) шляхом підписання цього
тексту, відповідно до Закону України «Про захист персональних
___1997___року народження, прошу відповідно до
даних» від 1 червня 2010 року, № 2297-VІ (зі змінами) надаю згоду
Закону України «Про звернення громадян» видати Державному архіву Чернівецької області на обробку моїх
мені архівну довідку_____про народження моєї баби особистих персональних даних у картотеках та/або за допомогою
Федоренко ( Глухова) Надії Павлівни, яка народилася інформаційно-телекомунікаційної системи з метою: забезпечення
у 1922 році, в місті Хотин_________________________ права особи на доступ до інформації, звернення до органів
_________________________________________________ державної влади, підприємств, установ та організацій, отримання
інформації, з питань, що належить до компетенції Держархіву.
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________ «__01__» _____лютого____ 20_24__ року __
_________________________________________________ _Шинельов Денис
_________________________________________________ (підпис) (власне ім’я, прізвище)
Даю згоду на обробку своїх персональних даних
для наведення архівної довідки в межах, передбачених
Законом України «Про захист персональних даних».

You might also like