PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

Jl. Seraya No. 1 KOTA BATAM Telp. (0778) 429431, 7068283 (Hunting) fax. (0778) 429431

ASUHAN KEBIDANAN PADA PRANIKAH

NAMA MAHASISWA
NIM
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJIAN
DOSEN PEMBIMBING
PEMBIMBING LAHAN
JENIS KEGIATAN
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ……………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: Partisipasi Mandiri

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Catin :…………………………… Nama Catin :……………………………..
Umur :………………………….... Umur :……………………………..
Kebangsaan :…………………………… Kebangsaan :……………………………..
Agama :…………………………… Agama :……………………………..
Pendidikan :…………………………… Pendidikan :……………………………..
Pekerjaan :………………………….... Pekerjaan :……………………………..
Alamat :…………………………… Alamat :……………………………..
B. ANAMNESA
Hari/Tanggal :…………………………… Jam :…………………………………......
1. Alasan Kunjungan saat ini
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Menstruasi :
Menarce……..tahun, lamanya……… hari,
siklus.........hari, teratur / tidak teratur
 3. Penyuluhan yang Pernah Didapatkan
……………………………………………………………………………………………
……....................................................................................................................................
4. Riwayat kesehatan
a. Catin Wanita : …………………………………………………………………….
. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Catin Pria :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……….………………………………………………………………
5. Pola kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan :
a. Catin Wanita :……………………………………………………………………..
b. Catin Pria :………………………………………………………..……………
6. Riwayat pernikahan
a. Catin Wanita :……………………………………………..………………………
b. Catin Pria :…………………………………..…………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Catin Wanita
a. Keadaan umum :……………………………………………………………..
Kesadaran :……………………………………………………………..
Keadaan emosional :……………………………………………………………..
Tanda – tanda Vital
Tekanan darah :............................ mmhg
o
Suhu tubuh :………………… C
Denyut nadi :……………….... x/i
Pernafasan :……………….... x/i
b. Tinggi Badan :………………… cm
c. BB :………………… Kg
d. IMT :………………… Kg/m2
e. LILA :………………….. Cm
f. Pemeriksaan Fisik
1) Muka
Edema Muka :……………………………………………………..
Cloasma Gravidarum :……………………………………………………..
 2) Mata
Conjungtiva :……………………………………………………..
Sklera :……………………………………………………..
3) Hidung
Polip :……………………………………………………..
Kebersihan :……………………………………………………..
4) Telinga
Serumen :……………………………………………………..
Kebersihan :……………………………………………………..
5) Mulut dan Gigi
Gigi :……………………………………………………..
Bibir :……………………………………………………..
6) Leher
Pembesaran kel.Thyroid :……………………………………………………..
Pembesaran kel.G.Bening:……………………………………………………..
7) Dada :……………………………………………………..
8) Abdomen :……………………………………………………..
9) Ekstremitas atas dan bawah
Oedem :……………………………………………………………..
Kekuatan Sandi :……………………………………………………………..
Varices :……………………………………………………………..
Reflek Patella :……………………………………………………………..
Cianosis :……………………………………………………………..
Kuku :……………………………………………………………..

2. Catin Pria
g. Keadaan umum :……………………………………………………………..
Kesadaran :……………………………………………………………..
Keadaan emosional :……………………………………………………………..
Tanda – tanda Vital
Tekanan darah :............................ mmhg
o
Suhu tubuh :………………… C
Denyut nadi :……………….... x/i
Pernafasan :……………….... x/i
h. Tinggi Badan :……………….. Cm
i. BB sekarang :……………….. Kg
j. IMT : ……………….. Kg/m2
k. Pemeriksaan Fisik
1) Muka
Edema Muka :……………………………………………………..
Cloasma Gravidarum :……………………………………………………..
2) Mata
Conjungtiva :……………………………………………………..
Sklera :……………………………………………………..
3) Hidung
Polip :……………………………………………………..
Kebersihan :……………………………………………………..
4) Telinga
Serumen :……………………………………………………..
Kebersihan :……………………………………………………..
5) Mulut dan Gigi
Gigi :……………………………………………………..
Bibir :……………………………………………………..
6) Leher
Pembesaran kel.Thyroid :……………………………………………………..
Pembesaran kel.G.Bening:……………………………………………………..
7) Dada :……………………………………………………..
8) Abdomen :……………………………………………………..
9) Ekstremitas atas dan bawah
Oedem :……………………………………………………………..
Kekuatan Sandi :……………………………………………………………..
Varices :……………………………………………………………..
Reflek Patella :……………………………………………………………..
Cianosis :……………………………………………………………..
Kuku :……………………………………………………………..
 D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Catin Wanita
Hemoglobin :………………………….
Golongan Darah :………………………….
Sifilis : …………………………
HIV : …………………………
HbsAg : …………………………
2. Catn Pria
Sifilis : …………………………
HIV : …………………………
HbsAg : …………………………
E. ASESSMENT :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
F. ANALISA MASALAH / DIAGNOSA
Masalah :…………………………………………………………………
Kebutuhan :…………………………………………………………….…..
II. TINDAKAN SEGERA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. PERENCANAAN TINDAKAN

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
IV. PENATALAKSANAAN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

V. EVALUASI
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Batam, ……………………2023

Pemeriksa,
Mahasiswa

( Riona )

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Bdn, Anisya Selvia, S.ST.,M.Keb ) ( )