Mẫu số 01a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TT. Kiến Đức, ngày 13 tháng 05 năm 2024

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

(Dành cho công dân)

Kính gửi: Sở tài nguyên và môi trường tỉnh Đăk Nông

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin: Bà Hoàng Thị Vân

2. Người đại diện/Người giám hộ1:………………………………………………………………

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu: 040192027109

cấp ngày 12/08/2021 tại Cục cảnh sát

4. Nơi cư trú2: TDP 3, Thị trấn Kiến Đức, huyện Đắk R’Lấp, tỉnh Đắk Nông.

5. Số điện thoại: 0366 086 008.; Fax………………………; E-mail:……………

6. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:

- Trích lục bản đồ địa chính đối với thửa đất số 335 tờ bản đồ số 10, diện tích 216 m 2, địa chỉ tại: TDP 8,
Thị trấn Kiến Đức, huyện Đắk R’Lấp, tỉnh Đắk Nông.

- Lịch sử biến động và hồ sơ biến động từng thời điểm đối với thửa đất số 335 tờ bản đồ số 10, diện tích
216 m2, địa chỉ tại: TDP 8, Thị trấn Kiến Đức, huyện Đắk R’Lấp, tỉnh Đắk Nông.

- Lịch sử biến động và hồ sơ biến động từng thời điểm đối với thửa đất số 260 tờ bản đồ số 33, diện tích
522,4 m2, địa chỉ tại: TDP 8, Thị trấn Kiến Đức, huyện Đắk R’Lấp, tỉnh Đắk Nông.

- Sơ đồ, thông tin bản đồ 299 và bản đồ vn2000 đối với thửa đất số 335 tờ bản đồ số 10 và thửa đất số
260 tờ bản đồ số 33 – địa chỉ hai thửa đất tại: TDP 8, Thị trấn Kiến Đức, huyện Đắk R’Lấp, tỉnh Đắk
Nông.

- Bản sao hồ sơ cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất đối với thửa đất số 260, tờ bản đồ số 33, diện
tích 522,4 m2 địa chỉ tại TDP 8, Thị trấn Kiến Đức, huyện Đắk R’Lấp, tỉnh Đắk Nông. Thửa đất được
Sở tài nguyên và môi trường tỉnh Đắk Nông cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất ngày 28/06/2022
chủ sử dụng ông Trần Phước Toàn.

7. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin:

Giải quyết tranh chấp đất đai giữa Bà Hoàng Thị Vân là chủ sử dụng đối với thửa đất số 335 tờ bản đồ
số 10, diện tích 216 m2 và thửa đất liền kề là thửa đất số 260 tờ bản đồ số 33, diện tích 522,4 m 2 thuộc
quyền sử dụng của ông Trần Phước Toàn.

8. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

a) Lần đầu: X b) Khác: ……….. (ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp
thông tin có nội dung nêu trên)
9. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu: Số lương 01 bộ

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:………………………………………………

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

x. Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận): Bà Hoàng Thị Vân, điện thoại: 0366 086 008, địa chỉ
Trung Tâm Y Tế Huyện Krông Nô, Thôn Nam Thạch, xã Nam Đà, huyện Krông Nô, tỉnh Đắk Nông.

□ Fax (ghi rõ số fax): …………………………………………………………………………….

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ………………………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ):…………………………………………………………………………

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):...

NGƯỜI YÊU CẦU

(Ký, ghi rõ họ tên)