BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

LỚP DA20RHMA

NGUYỄN THỊ CẨM HẰNG 116420019

MAI HỒNG UYÊN MY 116420042
NGUYỄN THỊ KIỀU OANH 116420051
PHẠM XUÂN VY 116420091

BỆNH ÁN DA LIỄU
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: BÙI THỊ CÁT
2. Tuổi: 60 (1963)
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Địa chỉ: phường 1, TP Trà Vinh, tỉnh Trà Vinh
7. Người thân: NGUYỄN VĂN HÒA SĐT: 0915641047
8. Ngày giờ vào viện: 9 giờ 00 phút, ngày 04 tháng 08 năm 2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 21 giờ 00 phút, ngày 07 tháng 08 năm 2023
10. Phòng khám Da liễu Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: ngứa 2 bàn tay, phù mắt
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 6 ngày, sau khi làm cỏ bệnh nhân thấy ngứa ở 2
bàn tay, ngứa dai dẳng cả ngày và đêm, bệnh nhân đến quầy thuốc tại địa
phương mua thuốc bôi thì giảm ngứa. Cách nhập viện 2 ngày, sau khi làm
lông vịt thì cảm thấy ngứa nhiều hơn ở 2 bàn tay, ngứa dai dẳng cả ngày
và đêm kèm phù mắt.
 Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân ngứa và phù mắt với tính chất
tương tự như trên nhưng ngày càng tăng nên tới khám tại Phòng khám Da
liễu Bệnh viện Đa khoa Trà Vinh
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn
hoa, lông chó mèo trước đây
3.2. Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng (9 giờ 30 phút, ngày 04/08/2023)
4.1. Khám tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng bình thường (chiều cao 150 cm, cân nặng 46 kg,
BMI=20,44 kg/m2 )
- Phù quanh 2 mắt
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2. Mô tả sang thương
- Các mảng hồng ban, giới hạn không rõ ở 2 bàn tay vùng mu và ngón
tay; trên nền hồng ban có đóng mài, đóng vảy;
- Các vết nứt, vết trầy xước nông 1-3mm do cào gãi kèm rỉ dịch nhẹ
- Sẩn phù, sẩn hồng ban, giới hạn không rõ vùng quanh 2 mắt
4.3. Khám các cơ quan khác:
Chưa phát hiện các tổn thương bệnh lý
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 60 tuổi, vào viện vì lý do ngứa 2 bàn tay, phù mắt.
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
 + Ngứa ở 2 bàn tay sau khi làm cỏ, ngứa tăng sau khi làm lông vịt
+ Ngứa cả ngày và đêm
- Triệu chứng thực thể:
+ Các mảng hồng ban, giới hạn không rõ vùng 2 bàn tay; trên nền
hồng ban có đóng mài, đóng vảy; có các vết nứt, vết trầy xước kèm rỉ
dịch nhẹ
+ Sẩn phù, sẩn hồng ban, giới hạn không rõ vùng quanh 2 mắt
6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da tiếp xúc dị ứng
7. Chẩn đoán phân biệt: Viêm da mề đay dị ứng
8. Hướng điều trị:
- Giảm ngứa, giảm dị ứng: thuốc kháng Histamine (Loratadine)
- Kháng viêm (Methylprednisolone)
- Làm mềm da: bôi dưỡng ẩm liên tục lên vùng da có lớp đóng vảy để
làm mềm lớp vảy (Salicylic acid + Betamethason dipropionate)
- Nâng cao thể trạng (Bổ sung Vitamin C,E)
- Tránh tiếp xúc với dị nguyên gây dị ứng: mang đồ bảo hộ khi lao động
- Tư vấn giáo dục sức khỏe