Formulario 1010 RékesSalud ——- FORMULARIO UNICO DE sEGUROS | [ fami e DocUMENTODEIDENTIOAD: pw). orRo(especear omeno [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHASIENTE(Conformea su documento de identcad) OOCUMENTOBE:BERTIOAD: —(—) pn) c&. [) oTRovtspecien) MERO RELACION CON EL TTULAR () cényuge () Concubinalay (—) Wiomenor de edad (—) HWiomayordeecasincapactado total (—) Madre gestante de iio vermanent para! taba, ‘extamatimoni Nueva deci Periods: bese: vast esata trou Dato “APELIDGSY NOMBRES DEL DEREGHOMASLNTE (Cnfore as dosent deena BOcUMENTODEIDENTDAD: (pwr) cE [_} oTRO spect sero RELACION CON EL TTULAR () cénnige Coneitncta) =) Wiomenor deeded (=) Hlomajrd eas incapactaso tial) Made gett geo Yoeminen pared tabao ‘vamationia (ae fran (6) clara (n bajo urement, que la informacion consigned y la dacumentacién que se acjunta a la presente deciaracon es verdadere, ro es adultered, sujtaal principio de vracided yfiscalizaciin posterior establecida en a Ley N'27444 ~ Ley del Procedimiente Administrative Genera Asimisme, lene conociniento que de comprobarsefasedad en la declaracién,informaciéno docurentacion presentade, se eneventraobligade (a) 4 resarct los daios ocasionados, as come 2 asumila responsabilidad penal s que hubier aga. ‘gualmente, autora (n} que las rosfieaciones de actos adminstrativos, se remitan al coreo electric decarado en el presente formularto Os Ow ‘APELLIDOS V NOMBRES DEL DECLARANTE DOCUMENTO OE IDENTIORD NUMERO om (ce) otro fespecineary (Tile (7) céryuge (Concubine (a) ) Padte/Madre () Tutor) carador ro asegurade Teléfono Fjoe Cel Correo electrics Fira del Dedarante Firma y Selo del Represertante Legal dela Entidad Empleadora Firma y Sello de EsSalud {sto para ess de cambio de ase eon 2r ates aboales) ESSALUDFormulario 1010 RékEsSalud ——-_- FORMULARIO UNICO DE sEGUROS | [ fami e DocUMENTODEIDENTIOAD: pw) €&.) orRo(espsctear omeno [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHASIENTE(Conformea su documento de dentcad) SOCUMENTOBEIBERTIDAD: — (>) on) c&. [) oTRo tspecien) NaMERO RELACION CON EL TTULAR () cényuge () Concubinalay (—) Womenor de edad (—) HWiomayordeecadincapactado total (—) Madre gestante de iio vermanent para! taba, ‘extamatimoni Nueva deci Periods: bese: vast esata trou Dato “APELIDGEY NOMBRES DEL DEREGHOMASINTE (Confore as docarero deena BOcUMENTODEIDENTDAD: —() pwr (_) ce [_}oTRO spect) eRe RELACION CON EL TTULAR () cénnige-onitncta) =) Wiomenor deeded (=) Hlomajrd seas incapactaso tial) Made estate eho Yoeminen pared tabao ‘vamationia (os fran (6) declara(n bajo urement, que la informacion consigned y la dacumentacién que se acjunta a la presente deciaracon es verdadere, ro es adultered, sujta al princisio de vracided y fiscalizacidn posterior establecda en a Ley N'27444 ~ Ley del Proced miente Administrative Genera -Asimisme, lene conocimiento que de comprobarsefasedad en la declaracién, informacion o docurentacion presentade, se eneventraoblgade (a) «a resarct los daios ocasionados, as come #asumila responsabilidad penal s que hubier aga. lgualmente, autora (n} que las rosfieaciones de actos adminstrativos, se remitan al coreo electric decarado ene presente formularto Os Ow ‘APELLIDOS V NOMBRES DEL DECLARANTE DOCUMENTO OE IDENTIORD NUMERO om ce) otro fespecineary (Titular (7) céryuge (Concubine fa} ) Padte/Madre () Tutor) curador ro asegurade Teléfono Fjoe Cel Correo electrics Fira del Dedarante Firma y Selo del Represertante Legal dela Entdad Empleadora Firma y Selo de salud {sto para ess de cambio de asap eon 2r ates boas) USUARIOsrinserpin ta por tester defines ‘oetcacin de ots oun “erates, re comple estore erent, nas oe “Snyoge const beatles lied arma yall cl repreentitelealo tac ops le ‘Se adsrpin temporal de! { INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 1010 | éCuando utilizar el formulario 1010? Este formulario serd utilizado para solicitar la inscripcién, baja y/o modificacién de datos de derechohabientes, asi como para solicitar el cambio de adscripcién temporal del asegurado titular o derechohabiente. ~ | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS _ Rakessaud ‘west TO cove Scott aweranes arrears Oommen Sietprocesment sei anne a es semen sermmaramaseeey ‘ul derechonabieee complet or datos nado nesta sen etre en Document deed eterno lr ‘eraiarenners cml oxen Marcas cn etgode ‘ecg ar onstage de cepacmir tera (nuatocaensari pt ‘netwoso uboraes a loeearante aoe ‘ote tra wu arrange saa ah " cane SET, || guinea sora nitro se sonsannnnn rminaiestcrnendtins enema rir os Ow (cose) Gras Mmm deat) meses eatery genie me ie enone (we er mt IMPORTANTE Llenar el formulario con letra imprenta y legible. No se aceptan borrones ni enmendaduras. Ueno dts sto set st ent ‘dencstotote. * Consignar los datos de las personas de acuerdo a su documento de identidad. La firma debe ser idéntica a la consignada en el documento de identidad.