BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

VIÊN RUỘT THỪA CẤP (TRƯỚC MỔ)

Phần hành chính:

Họ tên BN: Đoàn Thanh Sơn
Địa chỉ: Đại Kim, Hoàng Mai, Hà Nội
Ngày nhập viện: 18 giờ 30 phút ngày 20/06/2024
Khoa: Cấp Cứu tổng hợp
Lý do nhập viện: đau bụng âm ỉ
Bệnh sử:
Cách nhập viện 5 giờ, BN bắt đầu đau âm ỉ vùng thượng vị sau đó khu trú tại hố chậu phải, đau
liên tục không thành cơn, đau ngày càng tăng, không có yếu tố làm tăng giảm đau, không nôn ói,
có sốt nhẹ, tiêu tiểu bình thường. Do đau ngày càng tăng nên BN nhập viện.
Tiền căn:
Tiền căn nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Thăm khám lâm sàng (khám cấp cứu):
Sinh hiệu: Mạch:84 lần/phút, HA: 120/80mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt độ: 38 độ C
Khám toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng.
Khám ngực: Tim đều, rõ, không âm thổi. Phổi trong.
Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ. Nhu động ruột 4
lần/phút, không tăng âm sắc. Gõ không vang. Bụng mềm, đề kháng khu trú hố chậu phải.
Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
Đặt vấn đề
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, nhập viện vì đau bụng có các vấn đề sau:
– Đau bụng hố chậu phải
– Sốt nhẹ
– Đề kháng khu trú hố chậu phải
Chẩn đoán lâm sàng:
Viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán phân biệt:
Thủng dạ dày tá tràng
Biện luận lâm sàng:
– BN nam, 21 tuổi, nhập viện vì đau bụng, có triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh viêm ruột
thừa cấp: khởi đầu đau bụng thượng vị sau đó khu trú tại hố chậu phải, khám có sốt nhẹ và đề
kháng khu trú hố chậu phải nên chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là viêm ruột thừa cấp được đưa
lên làm chẩn đoán sơ bộ.
– Tuy nhiên, trên một BN nam, 21 tuổi, đau bụng cấp (khởi phát cách nhập viện 5 giờ), khởi đầu
đau bụng thượng vị, có sốt nhẹ và đề kháng khu trú hố chậu phải cần phải chẩn đoán phân biệt
với thủng dạ dày tá tràng vì BN khởi đầu có đau bụng thượng vị là vị trí tương ứng với dạ dày tá
tràng, khi thủng, dịch vị có thể qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng phải, đọng ở hố chậu phải
gây viêm, làm bệnh nhân đau hố chậu phải.
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng
XN thường qui: Công thức máu toàn bộ, Sinh hóa Máu: Glucose, BUN, Creatinine, ion đồ, AST,
ALT; điện tâm đồ.
XN tiền phẫu: đông máu: PT, INR, aPTT, nhóm máu.
Chẩn đoán hình ảnh: XQ bụng đứng không sửa soạn, siêu âm bụng tổng quát.
Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu (20/06/2024)
WBC 12.7 K/ul
Neu 10.7 K/uL 84.1%
RBC 4.89 M/ul
Hgb 14.3 g/dl
Hct 42.1 %
PLT 279 K/ul
Sinh hóa máu (20/06/2024): chưa ghi nhận bất thường
Đông máu (20/06/2024): chưa ghi nhận bất thường, nhóm máu O, RhD(+)
Siêu âm (20/06/2024)
Hố chậu phải có hình ảnh ống tiêu hóa, đè ấn không xẹp, d # 8 mm (ruột thừa nằm sau manh
tràng)
Kết luận: Viêm ruột thừa cấp.