Bệnh án thủng dạ dày cấp

A: Hành chính
1. Họ và tên : hoàng văn A nam 45 tuổi
2. Giới : nam dân tộc : kinh nghề nghiệp : tự do
3. Địa chỉ : phúc yên – vĩnh phúc
4. Liên hệ: vợ nguyễn thị B sdt 0123456789
5. Địa chỉ: phúc yên – vĩnh phúc
6. Ngày vào viện : 16/6/2024
7. Ngày viết bệnh án : 17/6/2024
B: Chuyên môn
1: lí do vào viện: đau bụng
2. bệnh sử
- trước khi vào viện 6h cảm thấy đau bụng dữ dội vùng thượng
vị, sau đó lan ra khắp bụng, lan lên ngực và vai.có sd thuốc đau
dd nhưng không đỡ. Vừa kết thúc đợt điều trị viêm loét ddtt
cách đây 1 tháng và chưa đi khám lại. lúc vào viện bn đau bụng
nhiều và tăng dần. bn hoa mắt chóng mặt, có lúc bị ngất xỉu. nôn
ra dịch có lẫn máu, mặt tái, tay chân lạnh, toát mồ hôi ,khó thở,
tức ngực
3. tiền sử
+ bản thân:
- bn bị viêm loét dd mãn tính đã thăm khám và được kết luận tại
bv đa khoa tỉnh và thường tái lại sau khi được điều trị
- bn có hút thuốc lá 10 điếu 1 ngày trong 10 năm
- uống rượu khoảng 100ml 1 ngày trong nhiều năm
- thường xuyên thức khuya
- chưa phát hiện tiền sử dị ứng
+ gia đình: không ai có tiền sử bệnh lý gì
4. khám bệnh
4.1. khám toàn thân
- bn tx tốt, mệt mỏi, mặt tái, tay chân lạnh, toát mồ hôi
- dấu hiệu sinh tồn
Mạch: 70 ck/ph h/a: 100/60 mmhg
Nhiệt độ : 36 độ c nhịp thở : 25 n/p
Cân nặng : 55kg cao: 175cm BMI: 17

- Da và niêm mạc nhợt nhạt

- không phù,không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to
4.2. tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
- đau tức ngực
- tim đập đều, t1,t2 rõ không có tiếng bệnh lý
- tần số 70 ck/ph
- h/a 100/60 mmhg
4.2 hô hấp
- lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- nhịp thở 25 n/p
- môi và da nhợt nhạt
- rung thanh đều
- rì rào phế nang êm dịu
4.3 tiêu hóa
- ăn uống kém
- nôn ra dịch lẫn máu
- bụng chướng căng cứng
- đau khắp vùng bụng, nhiều hơn ở vùng thượng vị
- goc đục vùng thấp (do dịch tràn ra)
- gõ vang vùng thượng vị( do khí )
- phản ứng thành bụng ( +)
- cảm ứng phúc mạc (+)

- nhu động ruột giảm hoặc biến mất

- gan , lách không to
4.4 thận tiết niệu
- đi tiểu ít , có màu vàng
- không có điểm đau khu trú
- chạm thận, bập bềnh thận ( - )
4.5 thần kinh
- bn tỉnh táo , người mệt mỏi
- không liệt khu trú
- hội chứng tăng áp lực nội sọ( -)
- hội chứng não màng não (-)
4.6 Các cơ quan khác hiện chưa thấy bất thường
5. tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 35 tuổi vào viện vì đau bụng dữ dội vùng
thượng vị sau đó lan ra toàn thân. nôn ra dịch lẫn máu. Người
mệt mỏi, mặt tái, tay chân lạnh, toát mồ hôi. Vừa kết thúc đợt
điều trị viêm loét ddtt cách đây 1 tháng và chưa đi khám lại. Sau
khi thăm khám bn có những triệu chứng sau:

- bụng chướng căng cứng

- gõ đục vùng thấp do dịch tràn ra
- gõ vang vùng thượng vị do khí
- phản ứng thành bụng ( +)
- cảm ứng phúc mạc (+)

- nhu động ruột giảm hoặc biến mất

- h/a 100/60 mmhg
- nhiệt độ 36 độ
- mạch 70 ck/ph
- hút thuốc 10 năm mỗi ngày 10 điếu
- có uống rượu khoảng 100ml 1 ngày
- thường xuyên thức khuya
6. chẩn đoán sơ bộ
Viêm loét dạ dày hành tá tràng, thủng dạ dày
7.đề xuất CLS
 X quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng thấy liềm
hơi dưới vòm hoành một hoặc hai bên. Nếu không rõ có thể
chụp sau khi bơm hơi vào dạ dày (phải loại trừ tắc ruột)
 Siêu âm: Ổ bụng có dịch vùng thấp
 Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, công thức chuyển trái, có thể
có biểu hiện mất máu cấp
 Trường hợp xét nghiệm cận lâm sàng không rõ, có thể tiến
hành chọc dò ổ bụng để chẩn đoán: ổ bụng có dịch máu không
đông.
8 . chẩn đoán xác định
Thủng dạ dày cấp
9 . điều trị
Đề xuất mổ cấp cứu