BORANG MAKLUMAT PERIBADI

PASUKAN KADET BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

1. Nama : ...........................................................................
2. No. KP : ...........................................................................
3. Nama Sekolah : SAMT Tengku Ampuan Jemaah, Shah Alam
4. Alamat : .............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
5. Umur : ..........................
6. Tinggi : .........................
7. Berat : .........................
8. Adakah anda mempunyai penyakit : (Tandakan / pada yang berkenaan)
ADA TIADA
a Asma ( ) ( )
b Lelah/Batuk Kering / TB ( ) ( )
c Kencing Manis ( ) ( )
d Darah Tinggi ( ) ( )
e Masalah Penglihatan ( ) ( )
f Masalah Pendengaran ( ) ( )
g Penyakit Kronik lain daripada ( ) ( )
yang tersenarai di atas
Nyatakan : ....................................................
h Kecacatan dan lain-lain ( ) ( )
Nyatakan : ..................................................

Saya mengaku bahawa saya sihat dan berminat menyertai Pasukan Kadet Bomba dan
Penyelamat Malaysia.

Tarikh : ................................ ( )
Tandatangan ibubapa/Penjaga