ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CHUỖI

NHANH CÓ DÙNG THUỐC AN

THẦN VÀ DÃN CƠ (RSI)

THS PHAN THÁI SƠN

KHOA CẤP CỨU BV ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HCM
 CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

1. Thiết lập đƣờng thở

2. Duy trì đƣờng thở

3. Bảo vệ đƣờng thở

4. Thông khí nhân tạo xâm nhập

 TỔNG QUAN

■ Khái niệm: Rapid Sequence Intubation (RSI):

■ Kỹ thuật đặt NKQ trong RSI: Giống đặt NKQ thƣờng quy, dễ hơn

■ Thay đổi về việc sử dụng thuốc: An thần ➙ An thần + dãn cơ

■ Có thể triển khai ở các bệnh viện: thực hiện đƣợc ➙ thuốc

■ Chi phí RSI so với đặt NKQ thƣờng quy: thấp

■ Các khoa Cấp cứu các bệnh viện Mỹ đều đặt NKQ ➙ RSI, đội cấp
cứu ngoại viện (paramedic) cũng đặt NKQ RSI
 ƯU ĐIỂM RSI SO VỚI ĐẶT NKQ THƯỜNG QUY

1. Kiểm soát đƣờng hô hấp nhanh

2. Tỷ lệ thành công cao
3. Giảm tỷ lệ biến chứng
4. Giảm thiểu nguy cơ hít sặc trong quá trình đặt NKQ
Lockley D, et al, Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants:
Observational study Br Med J 2001;323:141.
Christensen EF, et al, Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J
2003;327:533-4.
Li J, Murphy - Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med
1999;17:141-3
 Rapid Sequence Intubation
The Seven Ps of RSI
Preparation
Preoxygenation
Premedication
Paralysis with Sedation
Position of Larynx - ELM
Placement of ETT
Post - Intubation Management
 Check list for RSI “4x4”
Preparation
Monitoring Drugs Preparation Failed intubation equipment

1. Blood pressure 1. Sedation (usually 1. Pre-oxygenation 1. Video-laryngoscope

2. ECG 2 drugs: Etomidate/ 2. IV running (fluid 2. Bougie

Ketamin) preload)
3. Pulse oximetry 3. Laryngeal mask airway
2. Muscle relaxant 3. Laryngoscope × 2
4. Waveform end- (SCh or rocuronium) 4. Cricothyroidotomy kit
4. Suction
tidal CO2 detector 3. Atropine

4. Lidocaine
With Preoxygenation Who Desaturates the Quickest ?
Preoxygenation

P.O.P.S
Pediatrics
Obese
Pregnancy
Smoke
 Drug Dose Action Onset (min) Duration (min)
Premedication
Atropin 0,02 mg/kg Chẹn phó giao cảm 1 30
Lidocaine 1,5 mg/kg Giảm áp lực nội sọ (ICP) 1 30
Fentanyl 1,5 – 3 microgr/kg Kích thích giao cảm 2 20

Sedative agent
Midazolam 0,05 – 0,1 mg/kg An thần 2 10
Ketamine 1 – 2 mg/kg An thần 2 20
Etomidate 0,1 – 0,3 mg/kg An thần 0,5 10
Pentothal 1 – 3 mg/kg An thần và giảm ICP 0,5 10
Propofol 1 – 2 mg/kg An thần 0,5 10

Muscle relaxant
SCh 1,5 mg/kg Giãn cơ có khử cực 0,5 5
Rocuronium 1,0 mg/kg Giãn cơ không khử cực 1 30 - 45
Vecuronium 0,2 mg/kg Giãn cơ không khử cực 2 40
 LỰA CHỌN THUỐC
Premedication
Atropine:
■ Trẻ em có sốc nhiễm trùng hoặc sốc giảm thể tích, trẻ em dƣới 5 tuổi thực
hiện RSI mà có dùng SCh. Dự phòng nhịp chậm trong khi đặt NKQ
■ Liều dùng: 0.02 mg/kg (maximum 1 mg) IV
Lidocaine:
■ Trẻ em có tăng ICP mà thực hiện RSI.
■ Liều 1.5 mg/kg IV.
Opioids: fentanyl
■ Không dùng cho trẻ em
■ Bn có bệnh lý Đm mạch vành, phình động mạch chủ khi thực hiện RSI.
■ Liều thấp 0,3 mcg/kg 3 phút trƣớc khi dùng thực hiện thủ thuật
 LỰA CHỌN THUỐC
Sedation

HEALTHY, STABLE PATIENTS COMPROMISED/UNSTABLE PATIENTS

Drug Dose Drug Dose

Etomidate: 0.3 mg/kg Etomidate: 0,1 mg/kg

Ketamine 1.5 mg/kg Ketamine 1 mg/kg

Midazolam 0.2 mg/kg Midazolam 0,1 mg/kg

Propofol 1 mg/kg Propofol 0,5 mg/kg

Pentothal 3 mg/kg Pentothal 1,5 mg/kg

 LỰA CHỌN THUỐC
Sedation

Tuỳ thuộc vào tình huống Ls mà sẽ quyết định trong việc lựa
chọn loại thuốc an thần.
Head injury or stroke : những Bn này có nguy cơ tăng áp lực nội
sọ (ICP) CPP = MAP – ICP
■ Thuốc khuyến cáo là: Etomidate và ketamine
■ Nếu Bn có THA thì etomidate là thuốc đƣợc lựa chọn
■ Nếu Bn có HA bình thƣờng thì cả 2 thuốc đều dùng đƣơc
■ Nếu Bn có HA thấp thì ketamine là thuốc đƣợc lựa chon
 LỰA CHỌN THUỐC
Sedation
Head injury or stroke :

■ Nếu nghi ngờ Bn có tăng ICP: liều thấp (0,3 mcg/kg) fentanyl
đƣợc khuyến cáo dùng trƣớc khi dùng thuốc an thần 3 phút, đặc
biệt nếu etomidate đƣợc dùng.

■ Cơ chế tác dụng: giảm phóng thích cathecholamin khi đặt NKQ

■ Tuy nhiên nếu Bn có tăng ICP nhƣng HA thấp thì fentanyl là CCĐ
 LỰA CHỌN THUỐC
Sedation

Status epilepticus:

■ Midazolam là thuốc đƣợc khuyến cáo sử dụng trong trƣờng hợp

này. Nếu Bn HA thấp thì liều midazolam phải giảm liều.

■ Propofol cũng đƣợc chỉ định dùng

■ Etomidate gây myoclonus, chỉ dùng trong trƣờng hợp Bn co giật có

huyết động không ổn định

■ Ketamine không đƣợc dùng do kích thích làm cơn co giật nặng
 LỰA CHỌN THUỐC
Sedation

Reactive airway disease

■ Bn co thắt phế quản nặng và HA ổn định: ketamine và
propofol đƣợc chỉ định dùng do cả 2 thuốc này có thêm tác
dụng dãn phế quản.
■ Bn có HA thấp: ketamine và etomidate đƣợc khuyến cáo
dùng, cả 2 thuốc này ko làm giải phóng histamine
■ Etomidate và midazolam cũng có thể dùng đƣợc
 LỰA CHỌN THUỐC
Sedation

Cardiovascular disease :

■ Etomidate là thuốc đƣợc chỉ định RSI khi Bn có bệnh lý về tim

mạch

■ Etomidate ít gây hạ HA ở những Bn có bệnh lý tim mạch

■ Bn với bệnh lý động mạch vành hoặc nghi ngờ phình tách ĐM chủ:
fentanyl (0,3 mcg/kg) trƣớc khi dùng an thần có tác dụng giảm
phóng thích catecholamine khi đặt NKQ
 LỰA CHỌN THUỐC
Sedation

Shock:
■ Ketamine và etomidate đƣợc chỉ định trong Bn sốc có chỉ
định RSI
■ Ketamine kích thích giao cảm và làm tăng catecholamine
nội sinh
■ Etomidate chỉ định cân nhắc vì ức chế thoáng qua cortisol
nội sinh
 LỰA CHỌN THUỐC
NEURO - MUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)

NEURO - MUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)

Depolarizing Non-depolarizing

Aminosteroids Benzylisoquinolines
Rocuronium Atracurium
Succinylcholine Vecuronium Cisatracurium
Pancuronium Mivacurium
Rapacuronium Metocurine

Tất cả các thuốc trong phân nhóm Benzylisoquinolines ko đƣợc dùng trong RSI.
Các thuốc trong phân nhóm Aminosteroids chỉ có Rocuronium và Vecuronium được dùng RSI.
 LỰA CHỌN THUỐC
NEUROMUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)

- Succinylcholine: là thuốc (NMBA) đƣợc chọn lựa trong RSI

- Cơ chế td: giống ach, td vào receptor nicotinic của hệ cholinergic,
gây khử cực liên tục màng cơ vân, ức chế tái hấp thu và gây liệt cơ
1. Tác dụng nhanh: 0,5 min
2. T/2 ngắn: 5 min
3. Dung nạp tốt
4. Lƣu ý một vài tác dụng phụ quan trọng của Sch cần lƣu ý
 LỰA CHỌN THUỐC
NEURO - MUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)

Succinylcholine:
• Tăng áp lực nội sọ (ICP)
• Tăng thân nhiệt ác tính
• Đột quỵ sau 72h
• Tăng kali máu (Fatal hyperkalemia):
1. Bỏng nặng sau 72h
2. Bệnh thần kinh - cơ tiến triển
3. Đa chấn thƣơng có tiêu cơ vân
 LỰA CHỌN THUỐC
NEURO - MUSCULAR BLOCKADE (NMB)
Can We Do Better Than Succinylcholine ?

NEURO - MUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)

Depolarizing Nondepolarizing

Aminosteroids Benzylisoquinolines
Rocuronium Atracurium
Succinylcholine Vecuronium Cisatracurium
Pancuronium Mivacurium
Rapacuronium Metocurine
 LỰA CHỌN THUỐC
NEURO - MUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)
Can We Do Better Than Succinylcholine ?
■ YES ! - Rocuronium
■ Cơ chế: gây liệt cơ vân do cạnh tranh trực tiếp với receptor
nicotinic của hệ cholinergic
■ 2 n.cứu đƣợc thực hiện: US (n=1137) và Europe (n=1394): 2531
Bn. Kết quả n.cứu cho thấy: rocuronium là lƣạ chọn thay thế tốt
cho SCh
■ Thời gian tác dụng 1 phút sau tiêm, kéo dài 30 phút và không có
nguy cơ tăng kali máu
 LỰA CHỌN THUỐC
NEURO - MUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)

Một số lƣu ý khi dùng Rocuronium

1. pH (4.5) thấp có thể gây kích ứng tại vị trí tiêm

2. Bn bị bệnh gan có thể làm kéo dài thời gian tác dụng

3. Dilantin có thể làm giảm tác dụng của Rocuronium

Liều: 1mg/kg, thời gian tác dụng: 30 - 40 min

 LỰA CHỌN THUỐC
NEURO - MUSCULAR BLOCKADE AGENT (NMBA)
Can We Do Better Than Succinylcholine ?
Yes ! Vecuronium:
■ Là thuốc thay thế rocuronium trong RSI
■ Liều và cách dùng: 0.01 mg/kg dùng 3 phút trƣớc RSI, khi đặt NKQ
dùng lại liều 0.15 mg/kg.
■ Thời gian bắt đầu có tác dụng: 2 phút kéo dài: 40 phút
Pancuronium:
■ Không đƣợc dùng trong RSI
■ Thuốc thƣờng gây nhịp nhanh và tăng phóng thích histamine.
■ Thời gian bắt đầu có tác dụng dài và thời gian tác dụng cũng kéo dài
 LỰA CHỌN THUỐC
Paralysis + Sedative

Etomidate + Rocuronium
 Rapid Sequence Intubation
The Sequence

Zero + 30 seconds

Protection

• Nghiệm pháp Sellick

• Tƣ thế Bn phù hợp
• Không bóp bóng với Mask ngoại trừ SPO2 < 90%
 Rapid Sequence Intubation
The Sequence

Zero + 45 seconds
Placement

• Kiểm tra mức độ dãn cơ

• Đặt NKQ
• Kiểm tra vị trí NKQ đúng – ETCO2
• Dùng thuốc tác dụng kéo dài để thở máy
 Rapid Sequence Intubation
7 Ps Time
Preparation 10 minutes before intubation

Preoxygenation 5 minutes before intubation

Premedication 3 minutes before intubation

Paralysis + Sedative Induction

Position of Larynx -ELM 30 seconds after induction

Placement of ETT 45 seconds after induction

Post – Intubation Management 60 seconds after induction
 BIẾN CHỨNG RSI

■ Bs đặt nội khí quản (RSI) thành công: GREAT !

■ Điều dƣỡng đo HA báo với Bs Bn có tụt HA:

1. Tại sao lại xẩy ra ?

2. Có thể phòng việc này bằng cách nào ?

 THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC TRONG RSI

■ Trong điều kiện sinh lý: Hồi lƣu tĩnh mạch trở về tim xẩy ra
trong thời kỳ hít vào do áp lực âm trong lồng ngực

■ Sau khi RSI, Bn sẽ phải bóp bóng hoặc thở máy: Áp lực trong
lồng ngực luôn dƣơng ➙ ảnh hƣởng đến huyết động học:
tiền gánh: ↓, thể tích đổ đầy thất trái: ↓, thể tích tống máu: ↓,
cung lƣợng tim: ↓ dẫn tới HA giảm
 Following Intubation

Vasodilatory Effects Application of Positive-

of Hypnotic Agents Pressure Ventilation

Unmask Relative and Increased Intrathoracic

Absolute Pressure
Hypovolemia

Reduced Venous Return:

Loss of Compensatory
Reduced Preload
Mechanisms:
Reduced Cardiac Output
Vasodilation

HYPOTENSION
 BIẾN CHỨNG RSI
■ Tụt HA là biến chứng hay gặp nhất trong RSI

■ Lựa chọn thuốc: dùng ketamine khi Bn huyết động không ổn định

■ Điều trị tình trạng giảm thể tích tống máu: Bolus 10 - 20ml/kg NaCl
0,9%

■ Điều trị tình trạng giảm trƣơng lực mạch máu: dùng vận mạch

■ Tất cả Bn thực hiện RSI đều đƣợc đặt đƣờng truyền lớn (kim 18G)
Bolus dịch ngay trƣớc khi thực hiện RSI
 BIẾN CHỨNG RSI
■ Cần loại trừ tụt HA do tràn khí màng phổi áp lực, sau RSI phải bóp bóng
hay thở máy ➙ cần phát hiện sớm và dẫn lƣu màng phổi cấp cứu

■ Tăng HA ít gặp, chủ yếu do Bn kích thích sau RSI do chƣa đủ liều thuốc
an thần: tăng liều thuốc an thần

■ Co thắt phế quản: giảm HA có thể do bẫy khí, tăng thông khí quá mức
tạo ra auto PEEP ➙ giảm thông khí hỗ trợ, tăng thời gian thở ra, khí
dung
Rapid Sequence Intubation
RSI

Preparation
Preoxygenation
Premedication
Paralysis and sedative
Position of Larynx -ELM
Placement of ETT
Post-Intubation Management
THANK FOR YOUR ATTENTION !