3.

ХОББ

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се характеризира с ограничение на

въздушния поток в дихателните пътища, което не е напълно обратимо. ХОББ включва три
основни нарушения: деструктивен емфизем, патология на периферни дихателни пътища и
хроничен бронхит. Може да има комбинация от трите състояния, но задължителната
характеристика е ограничението на въздушния поток в ДП.

Етиология: Рискови фактори - ендогенни (генетична предиспозиция, бронхиална

хиперреактивност, развитие на белия дроб) и екзогенни (тютюнопушене,
професионални прахове и химикали, замърсяване на атмосферата). Те са две групи -
сигурни, с установена причинно-следствена връзка, и вероятни. Към първата група
спадат генетично определеният дефицит на алфа1-антитрипсин и тютюнопушенето, а
към втората - останалите. Белодробни инфекции в детството, особено рецидивиращи, и
“бронхит” до 2-годишна възраст са значим рисков фактор за развитие на ХОББ в по-късна
възраст.

Патогенеза: ХОББ се характеризира с хроничен възпалителен процес в дихателните пътища и

белодробния паренхим. Активирани клетки на възпалението (неутрофили, макрофаги,
еозинофили, Т-лимфоцити) отделят множество медиатори - протеази, оксиданти и токсични
пептиди. Те са основна причина за увреждането на белодробната структура. При хроничния
бронхит- настъпва увреждане на ресничестия епител и хиперплазия на бронхиалните
жлези. Нормалният ресничест епител на места се замества с плоскоклетъчна
метаплазия. Променя се мукоцилиарният клирънс, с мукостаза и нарушена
бронхиална проходимост. Развива се хроничен възпалителен процес в бронхиолите с
натрупване на клетки на възпалението, хиперплазия или атрофия на гладката
мускулатура. Възпалението причинява и деструкция на алвеоларни стени (емфизем).

КК: 1. Хроничен бронхит - Началните клинични прояви са кашлица и експекторация. В

ранния стадий симптомите са оскъдни. Кашлицата е по-изразена сутрин, може да
липсва през деня, а експекторацията е слузна и интермитентна. При обостряне
кашлицата става по-силна, експекторацията се увеличава и променя вида си - слузно-
гнойна или гнойна. Свиркане и хриптене в гърдите са типични при наличие на
бронхиална обструкция. Задухът не е обичайно оплакване в началото. 2. Белодробен
емфизем - В началото кашлица и експекторация липсват или не са така изразени.
Анамнезата сочи само за намален физически капацитет. Задух при усилие често е
първата алармираща проява. При оглед се установяват типични промени: астеничен
хабитус, “бъчвовиден” гръден кош с увеличен предно-заден диаметър, разширен
епигастрален ъгъл, инспираторен тираж и участие на помощната мускулатура в
дишането, парадоксално хлътване на долната латерална част на гръдния кош по време
на вдишване (признак на Hoover). При перкусия тонът е хиперсонорен, диафрагмите са
с нисък стоеж, респираторната подвижност е намалена, а чернодробното притъпление
е изместено надолу. Аускултация - силно отслабено дишане с удължено издишване,
хрипове (хъркащи, мъркащи, сухи свиркащи), глухи сърдечни тонове. При волево
спиране на издишването с отворен глотис могат да се чуят сухи хрипове (симптом на
гайдата).

Описаната по-горе клиника е типична за “чистите” форми на бронхит или емфизем. Повечето
болни с ХОББ имат белези и на двете заболявания. При ХОББ е типична анамнезата -
постоянна кашлица и различна по вид и количество експекторация, свиркане и хриптене в
гърдите, задух при усилие; промяна в интензитета на симптомите няколко пъти годишно. С
напредване на болестта клиничните изяви стават по-изразени, интервалите между
обостряниягга - по-кратки, задухът прогресира и може да е налице и при покой. По-късно се
установяват данни за клинично проявена ДН - цианоза, сомнолентност/безсъние, сутрешно
главоболие, личностни промени - картина на нарушения в газообмена.

Клинични форми: Според преобладаващия патологичен процес, клиничната симптоматика,

функционалната и рентгеновата характеристика се различават две основни форми: бронхитна
и емфиземна. При част от болните бронхиалната обструкция показва голяма динамика и
обратимост (частична!), симптомите са с подчертано пристъпен характер, клиниката
наподобява бронхиалната астма - астматична форма на ХОББ.

Стадии:

0-риск -> нормална спирометрия, хронични симптоми (кашлица, експекторация)

1-лека -> ФЕО1/ ФВК < 70% ФЕО1 > 80% от предвидения; със или без хронични симптоми
(кашлица, храчки, диспнея)

2-средно тежка -> ФЕО1 /ФВК < 70%; 30% < ФЕО1 < 80% от предвидения; 2а – ФЕО1 < 80% от
предвидения; 2б – ФЕО1 < 50% от предвидения

3-тежка -> със или без хронични симптоми (кашлица, храчки, диспнея) ; ФЕО1/ФВК < 70%;
ФЕО1 < 30% предв. или ФЕО1 < 50% предв. + ДН или клинични белези на десностранна СН

Изследвания:

1. Функционално изследване на дишането - измерване белодробните обеми

(спирометрия) - витален капацитет (ВК) и ФЕО1, и определяне отношението
ФЕО1/ВК. За преценка на обратимостта й това се прави преди и след приложение на
бронходилататор (БД) при всички болни. Положителен е БД тест при нарастване на
ФЕО1 > 10% от предвидения.
2. Кръвно-газовият анализ на артериална кръв показва лека хипоксемия, нормо- или
хипокапния при лека ХОББ и значително снижение на РаО, и хиперкапния при тежка
ХОББ.
3. Изследването на газообмена и циркулацията при физическо натоварване е от най-
полезните тестове за цялостна функционална оценка на болен с ХОББ.
 4. Рентген – няма типични промени при ХОББ. Хроничен бронхит - приблизително
паралелни линейни сенки и общо усилен белодробен рисунък, т.нар. мръсен
бял дроб. Белодробен емфизем - 1) свръхраздуване на белия дроб - а) плосък и
с нисък стоеж диафрагмален купол; б) разширение на ретростерналното
въздушно пространство над 4.5 см; в) тъп костодиафрагмален ъгъл на фасова
или профилна графия; 2) нарушение в белодробната васкуларизация
(олигемия) - намален брой и големина и деформация на съдовете (“артериален
дефицит”); 3) були - кистични зони в белия дроб с тънки стени и размер от 1 см
до голяма част от хемиторакса.

Усложнения: Всички болни с ХОББ развиват в различни срокове хронична ДН и хронично

белодробно сърце.

Диагноза: Основава се на типична анамнеза, физикално изследване с белези на бронхиална

обструкция и/или емфизем, и задължителна спирометрия. Измерване на ФВК и ФЕО1 преди и
след бронходилататор , е задължително за доказване на бронхиална обструкция. Те заедно с
КГА (РаО„ РаСО,) служат и за проследяване протичането, определяне на стадий, поведение и
прогноза на болестта. Нормален ФЕО1 практически изключва ХОББ.

ДД: Наличие на диспнея при усилие или в покой значително разширява диференциалната
диагноза на ХОББ. Причините за диспнея могат да бъдат извънбелодробни (сърдечна,
невромускулна или патология на ларинкса, анемия, ацидоза) и белодробни (патология на
трахея и централни бронхи, ф иброза, грануломатози, васкулит, бронхиолит). В повечето
случаи внимателната анамнеза и физикално изследване, рентген, ЕКГ и ехокардиография, са
достатъчни. Важно е изключването на други болести, протичащи със сходни на ХОББ симптоми
и хронична бронхиална обструкция. Бронхиална астма - типична анамнеза и клиника, силно
положителен БД тест, пълна обратимост на бронхиалната обструкция; Облитериращ
бронхиолит (често предшестваща токсична или инфекциозна нокса, по-млада възраст, по-
бързо развитие и протичане); Муковисцидоза (начало още в детството или юношеска възраст,
обилна експекторация, бърза еволюция).

Лечение:

1. Бронходилататори - бета-агонисти - с бързо и кратко действие (Salbutamol 4-

6 пъти, Fenoterol 4-6 пъти) и с продължително действие (Formoterol 2 пъти,
Salmeterol); антихолинергици - Ipratropium bromide 4-6 пъти, Tiotropium 1
път; метилксантини – Theophylline 600-800мг дневно, Aminophylline
2. Антибактериални - Amoxycilline (3-4 g/24 h), Amoxycilline/Clavulanic acid (3 x
875 mg), Ciprofloxacin (2 x 500 mg). Алтернатива - Levofloxacin 500 mg,
Moxifloxacin 400 mg - един път дневно; Clarithromycine (2 х 250 mg),
Azytrhromycin (500 mg/d)
3. ККС - при тежка бронхиална обструкция може да се приложи до 80- 120 mg (24 ч)
Methylprednisolone i.v. за няколко дни и бързо намаляване на дозата.
4. Муколитици и мукорегулатори - Муколитиците (N-acetylcysteine – инхалация на
4-6ч., и Mistabron) улесняват разграждането на мукопротените. N-acetylcysteine
 действа и като антиоксидант. Мукорегулаторите (Bronihexine, Ambroxol – инхалация
на 4-6ч. или 1-2амп. на 8ч.) намаляват вискозитета на храчките
5. Кислород - в домашни условия при трайно снижение на РаО2, под 55-60 mmHg, а
също при екзацербация и болнично лечение, когато е под тези граници.