1. Uważam, że jestem osobą wartościową przynajmniej w taki stopniu, jak inni.

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam

2. Uważam, że posiadam wiele pozytywnych cech.

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam
3. Czy atrakcyjność determinuje twoją pewność siebie?

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam
4. Lubię siebie.

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam
5. Czy uważasz że ludzie z ładnym uzębieniem są pewniejsi siebie/ atrakcyjniejsi?

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam
6. Uważam się za osobę pewną siebie.

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam
7. Gdy się uśmiecham, zakrywam ręką usta.

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam

8. Opinia ludzi ma wpływ na moje postrzeganie siebie.

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam

9. Wierzę w stereotypy i kanony piękna.

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam

10. Czy doświadczyłeś poprawy samopoczucia po zabiegu dentystycznym?

1 2 3 4
zdecydowanie się zgadzam zgadzam się nie zgadzam się zdecydowanie się
zgadzam
 Instrukcja

Poniżej znajdują się różne stwierdzenia, które odnoszą się do twoich przekonań o sobie. Wskaż, w
jakim stopniu zgadzasz się bądź nie zgadzasz się z każdym z tych twierdzeń, otaczając kółkiem jedną z
czterech możliwych odpowiedzi. Postaraj się określić to, co naprawdę sądzisz. Liczą się
tylko szczere odpowiedzi.

Proszę zakreślić w kółko swoją płeć Kobieta Mężczyzna

Jak duża jest wielkość miasta Pana/Pani zamieszkania? (właściwe zakreślić w kółko)

○ wieś ○ miasto do 25tys. ○ miasto 25-100 tys.

○ miasto 100-300 tys. ○ miasto powyżej 300 tys.

Proszę zakreślić w kółko odpowiedź wskazującą Pana/Pani wykształcenie.

○ podstawowe ○ gimnazjalne ○ zasadnicze zawodowe

○ policealne i średnie ○ wyższe