BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

KLINIK PRATAMA BMKG

SIP No :4/B.6/31.71.03.1005.012.P.1.a.b/3/1.779.3/e/2021
Jl. Angkasa I No.2 Kemayoran Jakarta Pusat 10720
Telp : (021) 4246321 Ext. 1129, Fax : (021) 4246703

No. RM Pasien : ………………………………..

LEMBAR RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth : ……………………………………………. Pengirim : …………………………………………….

Unit Pelayanan : ……………………………………………. Unit Pelayanan : …………………………………………….

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan/atau penanganan lebih lanjut pada pasien berikut :

Nama : ……………………………………………. Jenis Kelamin :L/P

TTL : ……………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………

Keadaan klinis sementara :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telah kami berikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mohon jawaban / umpan balik rujukan internal ditulis pada kolom di bawah ini.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Hormat saya,
Pengirim rujukan internal

(……………………………………………………….)
Nama Jelas & TTD
UMPAN BALIK RUJUKAN INTERNAL
Dengan hormat,
Bersama ini telah saya lakukakn pemeriksaan pada pasien :

Nama : ……………………………………………. Jenis Kelamin :L/P

TTL : ……………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………

Diagnosa Klinis :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Hormat saya,
Penerima rujukan internal

(……………………………………………………….)
Nama Jelas & TTD