Trường: Đại học Y Khoa Vinh

Lớp: 19YD
Họ và tên: Trần Nguyễn Hoàng Ngọc

BỆNH ÁN TAI – MŨI – HỌNG

I. HÀNH CHÍNH:
1, Họ và tên: PHAN THỊ LIÊN
2, Tuổi: 53
3, Giới: nữ
4, Địa chỉ: Thọ Thành – Yên Thành – Nghệ An
5, Dân tộc: Kinh.
6, Nghề nghiệp: Tự do
7, Liên hệ: con Ngọc - 0377519355
8, Ngày giờ vào viện: 10 giờ, 26/01/2024
9, Ngày giờ làm bệnh án: 11 giờ, 26/01/2024

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Ngạt mũi

III. BỆNH SỬ:

Theo lời kể của bệnh nhân, cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân bị cảm lạnh, các
triệu chứng ngạt mũi, tăng chảy mũi, khịt mũi đặc nhiều, kèm đau đầu, đêm khó
ngủ, mệt mỏi, không buồn nôn, không nôn, ăn uống được, đại tiểu tiện bình
thường. Đã uống thuốc (không rõ loại) nhưng không đỡ. Xin vào khoa khám và
điều trị.
*Ghi nhận lúc nhập viện:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
-Da niêm mạc hồng.
-Không phù, không xuất huyết dưới da.
-Niêm mạc mũi đỏ, khe sàn mũi nhiều dịch, vòm nhẵn đỏ.

IV. TIỀN SỬ:

1, Bản thân:
- Viêm mũi xoang đã phẫu thuật cách đây 03 tháng.
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.
2, Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

V. KHÁM BỆNH:
1, Toàn thân:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-Thể trạng:
Chiều cao:1,54m
Cân nặng: 50kg
BMI: 21,1 kg/m2
- Da niêm mạc hồng.
-Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn.
Mạch: 80 lần /phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
2, Khám TMH:

- Mũi:

+ Mũi cân đối.

+ Niêm mạc mũi đỏ, các lỗ thông xoang rộng.

+ Nhiều mủ đặc vàng ở khe và sàn mũi.

+ Cuốn phù nề.

+ Xương chính mũi liên tục.

+ Ấn góc trong ổ mắt đau.

-Hong:

+ Niêm mạc họng trơn láng, không sung huyết.

+ Amidan hai bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đối.

+ Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau, không sưng nề.

+ Thành sau họng niêm hồng, không dịch nhầy.

-Tai:

+ Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng.

+ Không điểm đau vùng xương chũm.

+ Ống tai ngoài 2 bên khô sạch.

+ Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, không có lỗ thủng.

3. Khám cơ quan:

a, Tuần hoàn:

-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn T

-Không có tiếng tim bệnh lý

b,Hô hấp:

-Lồng ngực di động theo nhịp thở

-Không có tiếng rales

c, Tiêu hoá:

-Bụng mềm không chướng

-Gan lách không sờ chạm

d,Thận –tiết niệu:

-Chạm thận (-)

-Bập bềnh thận (-)

e, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

VI,CẬN LÂM SÀNG:

1, Cận lâm sàng đã có:

-Công thức máu:

RBC= 4,59 T/L

WBC=9,26 G/L

PLT=318 G/L

Các chỉ số khác đều bình thường

-Hoá sinh:Bình thường

- Nội soi Tai-mũi-họng: Viêm mũi xoang mãn tính

2,Đề xuất cận lâm sàng:

-Phim XX quang thông thường (Blondeau, Hirtz).

- CT Scanner

VII,TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 53 tuổi tiền sử viêm mũi xoang đã phẫu thuật cách đây 03 tháng, vào
viện vì lý do ngạt mũi. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:

-Triệu chứng cơ năng:

+Chảy mũi
+Khịt mũi đặc nhiều
+ Đau đầu

-Triệu chứng thực thể:

+Niêm mạc mũi đỏ.

+ Nhiều mủ đặc vàng ở khe và sàn mũi.

+ Cuốn phù nề.

+Ấn góc trong ổ mắt đau.

-Cận lâm sàng:

+Nội soi Tai-mũi-họng: Viêm mũi xoang mãn tính

VIII, CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính nghĩ do vi
khuẩn

IX, Điều trị:

1, Nguyên tắc điều trị:

-Nghỉ ngơi, phòng tránh các tác nhân , nguyên nhân gây bệnh.

-Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, chống phù nề niêm mạc.

-Kháng sinh.

2, Điều trị cụ thể:

-Ama-power, tiêm ™ 2 lọ/2 lần/ ngày, sáng chiều.

- Seduxen 5mg/2 viên/ ngày, uống vào buổi tối.

X, TIÊN LƯỢNG:

1, Tiên lượng gần: Trung bình.

2, Tiên lượng xa: Trung bình.

XI, PHÒNG BỆNH:

-Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên.

-Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.

-Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.

-Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.