BỆNH ÁN DA LIỄU

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Trần Thị Tuất
2. Tuổi: 64
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Nghi Diên – Nghi Lộc – Nghệ An
7. Thông tin liên lạc: 0989249671
8. Ngày giờ vào viện: 02/04/2024 8:42
9. Ngày giờ làm bệnh án: 02/04/2024 9:16
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Dát, sẩn đỏ trên da, ngứa nhiều vùng má trái 3
tuần nay
III. HỎI BỆNH:
1. Quá trình bệnh lí:
Bệnh diễn biến 3 tháng nay. Bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ trên da
mặt hình tròn hoặc oval, tập trung thành từng đám, với bờ nổi gồ
trên mặt da, màu đỏ tươi, bên trên có ít vảy da mỏng trắng, ranh
giới rõ với vùng da lành xung quanh, ở trung tâm có xu hướng lành
hơn. Bệnh nhân ngứa nhiều, tăng lên khi ra mồ hôi và tăng lên về
đêm. Sau khi gãi thì tổn thương lan rộng ra xung quanh. Bệnh nhân
không sốt. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Da liễu Nghệ An, được
chẩn đoán viêm da dầu, được kê thuốc về nhà gồm thuốc bôi không
rõ loại. Bệnh nhân bôi thuốc thì đỡ, ngừng thuốc bôi thì tái phát trở
lại.
Cách vào viện 3 tuần, bệnh nhân thấy ngứa nhiều vùng mặt bên
trái, tổn thương mới xuất hiện với mảng dát đỏ hình bầu dục kích
thước 3 – 4 cm, bờ có mụn nước và vảy da, trung tâm lành, không
lan, bệnh nhân không sốt -> Bệnh nhân đi khám tại viện Da liễu
Nghệ An
2. Tiền sử bệnh:
a. Bản thân:
- Nội – ngoại khoa:
chưa phát hiện bệnh lí liên quan
Không dùng thuốc uống, bôi trước đó
Không thay đổi mỹ phẩm, xà phòng tắm...
mới
- Dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng nào (thuốc, thức ăn,
phấn hoa,...), không nuôi động vật
b. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lí liên quan
IV. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lông, tóc, móng bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn:
HA: 130/80 mmHg
Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 17 l/p
- Thể trạng:
Chiều cao: 150cm
Cân nặng: 55kg
2. Triệu chứng cơ năng: ngứa tăng lên khi ra mồ hôi hoặc vào ban
đêm
3. Tổn thương cơ bản: dát da đỏ, hình bầu dục kích thước 3 – 4 cm,
không lan, bờ tổn thương gồ lên cao, ranh giới rõ với vùng da lành
xung quanh, bên trên có vảy da mỏng, trắng. Trung tâm lành không
có mụn nước, bọng nước. Vị trí vùng mặt trái, gần miệng. Tổn
thương không tăng lên nắng
4. Cơ quan:
a. Tim mạch:
b. Hô hấp
c. Tiêu hóa
d. Các cơ quan khác
5. Cận lâm sàng
a. Đã có: soi tươi tìm nấm: phát hiện có nấm
b. Đề xuất:
- CTM, SHM, Test HIV
- Nuôi cấy trên môi trường để định danh chủng loại nấm
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì dát, sẩn đỏ
trên da, ngứa nhiều vùng má trái 3 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện:
- TTCB: dát da đỏ, hình bầu dục kích thước 3 – 4 cm, không
lan, bờ tổn thương gồ lên cao, ranh giới rõ với vùng da lành
xung quanh, bên trên có vảy da mỏng, trắng. Trung tâm lành
không có mụn nước, bọng nước. Vị trí vùng mặt trái, gần
miệng. Tổn thương không tăng lên nắng
- Cơ năng: ngứa tăng lên khi ra mồ hôi hoặc vào ban đêm
- Lông, tóc, móng bình thường
- Không sốt, hội chứng nhiễm trùng (-)
 - Xét nghiệm: soi tươi tìm nấm: phát hiện có nấm
V. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định: Nhiễm nấm da
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm da tiếp xúc
- Viêm da cơ địa
- Vảy nến
- U hạt vòng
- Lupus ban đỏ hệ thống
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Xác định và loại bỏ các yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển
- Sử dụng thuôc bôi tại chỗ hoặc thuốc uống toàn thân tuỳ theo
mức độ, diện tích và thể bệnh.
2. Điều trị cụ thể:
- Vệ sinh cá nhân, tránh mặc quần áo ẩm ớt.
- Là quần áo thƣờng xuyên hoặc phơi quần áo duới ánh nắng
mặt trời, nhất là quần áo lót.
- Tránh tiếp xúc với các nguồn lây như chó, mèo.
- Không dùng chung quần áo, chăn màn với người mắc bệnh.
- Tránh tắm xà phòng
- Dùng các thuốc chống nấm bôi tại chỗ đơn thuần hoặc kết
hợp thuốc bôi với thuốc uống đường toàn thân tùy thuộc vào
mức độ thương tổn.
a. Tại chỗ:
- BUTEFIN 1% CREAM, bôi sáng – tối, 30 ngày
- RUDUNDO NEW tắm, gội hằng ngày thay cho xà phòng
b. Toàn thân:
- Itraconazol 100mg/viên x 2 viên/ngày x 3-4 tuần, uống sau
bữa ăn
- AT Syliamin uống sáng 1v – tối 1v
VII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Đỡ
2. Xa: Tái phát
VIII. PHÒNG BỆNH:
- Vệ sinh các nhân, không mắc quần áo ẩm ướt, không dùng
chung quần áo.
- Tránh tiếp xúc với các vật nuôi trong nhà như chó, mèo bị
bệnh.
- Điều trị sớm khi mắc bệnh.