ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NGHỆ AN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

BÀI THI LÂM SÀNG

KHOA: TAI MŨI HỌNG
Họ và tên: Nguyễn Thị Thu Ngân Ngày sinh: 26/03/2001
MSSV: 19010320 Lớp: 19YD Tổ lâm sàng: 03
Địa chỉ: Trường Đại học Y khoa Vinh
Điểm thi Cán bộ chấm thi 1 Cán bộ chấm thi 2
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

BÀI LÀM

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN CẢNH THUYẾT
2. Tuổi: 57
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ:Thanh Anh – Thanh Chương – Nghệ An
7. Người thân liên hệ: chồng: TRẦN THỊ VÂN
SĐT: 0398945773
8. Ngày giờ nhập viện: 28/02/2024 13:38
9. Ngày giờ làm bệnh án: 02/03/2024 10:17

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau đầu, ngạt mũi

III.BỆNH SỬ:
Cách nhập viện không rõ thời gian, bệnh nhân nghẹt mũi 2 bên, nghẹt
nhiều về đêm và khi thay đổi thời tiết, kèm chảy mũi màu trắng trong.
Bệnh đau nhức nhiều các xoangcạnh mũi, đau từng cơn, đau tăng khi thay
đổi thời tiết. Uống thuốc không rõ loại nhưng không giảm. Bệnh khám và
nhập viện tại bệnh viện HNĐKNA
Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Nghẹt mũi
- Đau các xoang cạnh mũi
- Nhức đầu
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 88l/ph Huyết áp: 120/70mmHg
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 l/ph

IV. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
Không có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường.
Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đó.
Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
Thói quen: Hút thuốc 15 gói.năm, uống rượu không thường xuyên

2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tương tự

V. KHÁM LÂM SÀNG:

1. Toàn trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Lông tóc móng không dễ gãy rụng
Sờ đau nhẹ vùng má và bờ dưới ổ mắt
Hạch sờ không chạm
BMI: 22,03 kg/m3 (Thể trạng trung bình)
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 84l/ph Huyết áp: 120/70mmHg
Nhịp thở: 22l/ph Nhiệt độ: 370C
2. Khám chuyên khoa: Khám Tai Mũi Họng:
a. Tai:
Ống tai ngoài khô, ít ráy tai.
Màng nhĩ 2 bên nón sáng vị trí bình thường
b. Mũi:
 Khe và sàn mũi nhầy
Niêm mạc mũi hồng bóng
Mỏm móc bóng sàng nề, quá phát mỏm móc 2 bên
Ấn điểm hố nanh thấy tức
Ấn điểm Grunwald (-), Edwing (-)
c. Họng:
Niêm mạc họng hồng, nhầy
Niêm mạc thanh quản nhầy
Hai amidan không to
Vận động màng hầu bình thường
3. Bộ phận:
a. Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động đều heo nhịp thở
Không ổ đập bất thường, Harzer (-)
T1,T2 đều rõ, tần số 84l/ph
b. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ
hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường
c. Tiêu hóa:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
Gan lách sờ không chạm
d. Thần kinh:
Cổ mềm, Kegnig (-), Brudzinski (-)
Không dấu thần kinh khu trú
Cơ không teo, chi không biến dạng
e. Tiết niệu: Chưa ghi nhận bất thường
f. Cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, vào viện vì lý do nghẹt mũi. Qua hỏi bệnh sử, tiền
sử, thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng:
- Nặng đầu, nhức đầu
- Nghẹt mũi, chảy mũi trắng trong
Triệu chứng thực thể:
- Ấn hố nanh tức
- Khe, sàn mũi nhầy
- Niêm mạch thanh quản nhầy
 - Mỏm móc bóng sàng nề, quá phát mỏm móc 2 bên

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm xoang mạn tính do quá phát mỏm móc
bóng sàng 2 bên
VIII. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng cần làm:
Nội soi mũi – xoang
X-quang tư thế Blondeau, Hitz
Công thức máu, sinh hóa máu
X-quang ngực thẳng
2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
a. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Chỉ số huyết học Kết quả Giá trị bình
thường
Hồng cầu 44,38 3,9 – 5,4 . 1012/L
Huyết sắc tố 121 125-160 g/L
Hematocrit 0,39 0,35 – 0,47L/L
MCV 88 83-92
MCH 28 27-32 pg
MCHC 313 320-356g/L
Tiểu cầu 144 150-400 . 109/L
Bạch cầu 7,6 4-10 . 109/L
Trung tính 55,3 55-65%
Ưa axit 5,17 0-2%
Ưa bazo 0,55 0-6%
Mono 6,15 2-9%
Lympho 32,8 11-49%
b. Sinh hóa máu:
Chỉ số sinh hóa Kết quả Giá trị bình
thường
 Urea 2.5-7.5mmol/L
Glucose 6.5 (tăng nhẹ) 3.9-6.4mmol/L
Creatinin 91 62-120umol/L
Na+ 141 135-145mmol/L
K+ 4.3 3.5-5mmol/L
Cl- 102 98-106mmol/L
AST 29 <37 U/L
ALT 16 <40 U/L
c. X-quang ngực thẳng: Chưa ghi nhận bất thường
d. ECG: nhịp xoang đều, tần số 88l/ph

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm xoang mạn tính do mỏm móc bóng
sàng quá phát 2 bên

X. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị nguyên nhân: Cắt mỏm móc bóng sàng
Điều trị triệu chứng
2. Điều trị cụ thể:
Phẫu thuật cắt mỏm móc bóng sàng
Giảm đau
Kháng sinh
Tăng miễn dịch, chống dị ứng, tiêu nhầy, phục hồi hoạt động lông
chuyển
XI. TIÊN LƯỢNG

Tốt: Do bệnh nhân không có các bệnh lý nền kèm theo