‫نموذج رقم ( ‪) 1‬‬ ‫الهيئة القومية للتأمين اإلجتماعى‬

‫مكتب ‪:‬‬

‫طلب إشتراك مؤمن عليه‬

‫أصحاب أعمال‬ ‫عاملين لدى الغير‬ ‫الفئة ‪:‬‬

‫عمالة غير منتظمة‬ ‫المصريين بالخارج‬
‫قطاع المنشأة ‪:‬‬ ‫رقم المنشأة ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫رقم التسجيل الضريبي للمنشأة‬ ‫إسم المنشأة ‪:‬‬

‫الرقم التأمينى ‪:‬‬

‫الرقم القومى ‪:‬‬

‫الجنسية ‪:‬‬ ‫أسم المؤمن عليه ‪:‬‬

‫المسمى ‪:‬‬ ‫المهنة ‪:‬‬ ‫المؤهل ‪:‬‬

‫تاريخ بدء اإلشتراك ‪:‬‬

‫القطاع ‪ :‬خاص‬ ‫المسمى ‪:‬‬ ‫المسمى ‪:‬‬

‫األجر الشامل ‪:‬‬ ‫أجر‪ /‬دخل اإلشتراك ‪:‬‬ ‫أجر أساسى ‪:‬‬

‫( لحساب اشتراك التأمين الصحى الشامل )‬ ‫( لحساب ‪ % 7‬وفقا ً لقانون العمل )‬

‫تستوفى لألقارب حتى الدرجة الثانية بالمنشآت الفردية‬ ‫صلة القرابة بصاحب العمل ‪:‬‬

‫‪%‬‬ ‫نسبة العجز ‪:‬‬ ‫بيانات العجز إن وجدت ‪ :‬تاريخ بداية العجز ‪:‬‬

‫العنوان خارج مصر‬ ‫العنوان داخل مصر‬

‫الدولة ‪:‬‬ ‫عقار رقم ‪:‬‬
‫المدينة ‪:‬‬ ‫شياخة ‪ /‬قرية ‪:‬‬
‫جهة العمل ‪:‬‬ ‫شارع ‪ /‬حارة ‪:‬‬

‫محافظة ‪............. :‬‬ ‫قسم ‪ /‬مركز ‪:‬‬

‫‪.............................................................................‬‬ ‫توقيع المدير المسئول ‪:‬‬ ‫‪.......................................................................................‬‬ ‫توقيع المؤمن عليه ‪:‬‬
‫رقم التليفون ‪:‬‬
‫البريد اإللكترونى ‪:‬‬
‫‪............................................................................‬‬ ‫تم مطابقة التوقيع بمعرفتى ‪:‬‬ ‫تحريرا فى ‪:‬‏‬

‫روجع آليا ً بمعرفة‬ ‫سجل آليا ً بمعرفة‬ ‫المراجع‬ ‫مستلم الطلب‬ ‫البيان‬
‫اإلســــــــــــم‬
‫التوقيــــــــع‬
 ‫التــــــــاريخ‬

‫( أنظر خلفه )‬ ‫ملحوظة ‪:‬على صاحب العمل والعامل اإلطالع على التوجيهات الموضحة خلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار‬

‫إرشـــــادات‬
‫‪ .1‬على صاحب العمل بالقطاع الخاص أن يرسل هذا النموذج من أصل وصورتين بالنسبة لكل مـــن العاملين لديه مع طلب‬
‫اشتراكه في الهيئة ألول مرة خالل أسبوعين على األكثر من تاريخ التحاق أي عامل جديد بالعمل لديه سواء كان التحاقا نهائيا ً‬
‫أو تحت االختبار ‪.‬‬
‫‪ .2‬يرفق بالنموذج لدى اشتراك المؤمن عليه ألول مرة بالهيئة صورة شهادة الميالد المميكنة أو صورة بطاقة الرقم القومي أو‬
‫صورة جواز السفر ويتــــم مطابقتها على األصل بمعرفة الموظف المختص ‪.‬‬
‫‪ .3‬التوقيع على هذا النموذج بما يفيد االطالع والموافقة على جميع البيانات الواردة به وال يجوز لمـــــن و َّقع عليه أن يعارض في‬
‫تلك البيانات أمام الهيئة وله أن يلجأ إلى مكتب عالقات العمل المختص أو القضاء‪.‬‬
‫‪ .4‬يستخدم هذا النموذج كطلب اشتراك في تأمين إصابات العمل فقط بالنسبة للفئات التالية ‪-:‬‬
‫من تجاوز سن الشيخوخة وأوقف انتفاعه بتأمين الشيخوخة والعجز والوفاة‪.‬‬ ‫(‪)1‬‬
‫العاملون الذين يخضعون ألحكام قانون العمل ممن تقل أعمارهم عن ‪ 18‬سنة ‪.‬‬ ‫(‪)2‬‬
‫العاملون المتدرجون والتالميذ الصناعيون والطالب المشتغلون في مشروعات التشغيل الصيفـي و الخدمة العامة ‪،‬‬ ‫(‪)3‬‬
‫ويشترط اعتماد النموذج المحرر لهم من المدير المسئول بالهيئة التي تشرف على التلمذة الصناعية ‪ ،‬والتدريب مع ختمها بخاتم‬
‫هذه الجهة مع إرفاق نسخة من عقد عمل المتدرب أو المستند المثبت لنوع العمل في جميع هذه الحاالت‪.‬‬
‫يقتصر استيفاء األجـر على الفئات التي يتقاضى فيها المؤمن عليه أجـراً من صاحب العمل ‪.‬‬ ‫(‪)4‬‬

‫إقـــــــرار‬
‫‪......................................... :‬‬ ‫رقمها التأميني‬ ‫اســـــم المنشأة‪:‬‬
‫العنــــــــــــوان ‪:‬‬
‫‪ -1‬أقر أنا المو ِّقع على هذا بااللتزام بعرض المؤمن عليه على اللجنة الطبية المختصة بالهيئة المعنية بالتأمين الصحي أو الجهة‬
‫الطبية المختصة إلجراء الفحص الطبي األولي وإثبات حالته الصحية وقت توقيع الكشف الطبى مع االلتزام بموافاة مكتب الهيئة‬
‫التابع له المنشأة بتقرير اللياقة الطبية الصادر من الجهة الطبية المختصة عن حالته الصحية خالل أسبوعين على األكثر من‬
‫تاريخ التحاقه بالعمل تطبيقا ً ألحكام قانون العمل ‪.‬‬
‫توقيع صاحب العمل ‪ /‬المدير المسئول‬
‫)‬ ‫(‬

‫العامل بالمنشأة عالية بأن أثبت حالتي الصحية أمام اللجنة‬ ‫أقر أنا ‪:‬‬ ‫‪-2‬‬
‫الطبية المختصة بالهيئة المعنية بالتأمين الصحى أو الجهة الطبية المختصة وموافاة مكتب الهيئة التابع له‬
‫المنشــــأة بالتقرير الطبي عن حالتي الصحية خالل أسبوعين من تاريخ التحاقي بالعمل وفي حالة عـــدم قيامي‬
‫بذلك فـــإن الهيئة القومية للتأمين االجتماعي ليس عليها أدنــى التزام قانونـــــي بصرف أية مستحقات تأمينية‬
‫تترتب على العجز أيا ً كان نوعه السابق أو المعاصر لتاريخ االلتحاق بالعمل‪.‬‬
‫توقيع المؤمن عليه‬
) (