Expansion rapida palatina Resumen EI presente artfculo hace una revisién de los antecedentes y de la anatomfa del area involu- crada. A partir de esto, se discute la claboracién y el manejo clinico de fa expansion raépida pafa- tina, diferenciéndola de la expansién Ienta de Jos arcos dentarios. Introduccién La expansi6n répida palalina, conocida tam- bién como expansién répida maxilar y como disyuncién palatina, es un procedimiento clinico bastante antiguo y que tiene por objeto aumen tar la amplitud del maxilar superior, tanto a ni vel dentoalveolar como a nivel basal. Se debe diferenciar, en consecuencia, de ta simple ex- pansién lenta de los arcos dentarios, producida por tomillos de expansién removibles. La ex- pansiGn répida palatina tiene explicaci6n tera- péutica en odontopediatrfa, ortopedia maxilar, ortodoncia, otorrinolaringologia y en cirugfa maxiolofat I. Revision de Ja literatura De acuerdo con D. J. Timms, la estrechez del maxilar superior fue tempranamente descrita por Hipécrates. Los primeros articulos escritos so- bre métodos terapéuticos para controlar esta al- Julio Roberto Saldarriaga M.” teraci6n se refieren bésicamente a procedimien- tos de ampliacién maxilar lenta, Entre ellos, se podrian citar tos trabajos de Fauchard (1728), Bourdet (1757), Fox (1803), Lefoulon (1939- 1941), Robinson (1846), Tomas (1848), Allen (1850), White (1859) y Westcott (1859). En 1860 Emerson C. Angell, en San Francis- co, coloca un tomillo palatino entre Ios premo- lares de una nifia de 14 afios y medio, amplian- do el maxilar superior un cuarto de pulgada en dos semanas. Con esta base publica su trabajo en The San Francisco Medical Press y The Dental Cosmos. La publicacién generé una gran polémica, a tal punto que la cantidad de eriticas ‘hhumillantes silenciaron a Angell y a la expan- siGn répido palatina, por mas de una generacién, No obstante, la discusién lleg6 a Europa, donde A. Coleman (1865) defendié la ampliacién lenta con resortes de coffin. Farrar (1888) publica su Treatise of the Irregularities of the Teeth an their Correction, donde discute la plena viabil dad de Ja separaci6n de los hemimaxilares, pero recomienda no hacerlo, En 1893, Clarke L. Gooddard lee ante la vigésimacuarta reunidn de a Asociacién Dental de California, su articulo titulado Separation of the Superior Maxilla at the Symphysis. Luego lo lee también en el Con- greso Dental Internacional en Chicago. Allf, es * Profesor de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Antioquia, Revista Pacultad de Odontologia Fo)apoyado por E. S. Talbot y A. E. Matteson, quien reporta estar usando la misma técnica. Vale anotar, que el articulo de Goddard cita trabajos previos de E. C. Angell y G. V. Black, usando técnicas similares. Tal vez a partir de os- te momento, se le otorga definitiva respetabili- dad a los conceptos de E.R. y se inicia un gran debate cntre los defensores de Ja expansién répida y la expansiGn lenta del maxilar superior. Jackson (1909), Angle (1910) y Ketchman (1912) se pusieron de parte de la expansién len- ta, mientras que Hawley (1912), Pullen (1912) y Dewey (1913) optaron por la expansi6n répida. Algunos de los ms entusiastas seguidores de Ja ERP. no fueron ortodoncistas, sino cirujanos orales como Brown (1914), Bares (1912), y otorrinolaringélogos como Faugth (1907) y Has- kin (1912). Por la misma época, un influyente anatomista M. H. Cryer (1913), se opone al pro- cedimiento considerando que la sutura media palatina no podfa ser abierta, debido al contra- fuerte de Tas estructuras maxilares circundantes. Landsberger (1908-1909), publica un articulo sobre expansién répida palatina, donde aparece por primera vez una radiografia de 1a sutura pa- latina abierta por el mencionado procedimiento. A partir de este momento, las discusiones se toman més cientificas y se reciben aportes his- tol6gicos de Ziebe (1930), Mela (1933) y asf su- cesivamente hasta nuestros dias, con Skieller (1964), Chaconas (1975), Chateau (1975), Eks- trom (1977), Jacobs (1980), Timms (1981), en- ‘tre muchos otros. 1. Anatomia EI maxilar superior esté articulado a nivel craneal con el frontal y con el etmoides y a ni- vel facial, con los huesos nasales, lagrimales, vyOmer y palatinos. El maxilar superior esté for- mado por dos hemimaxilares que se articulan entre sf con Jos huesos palatinos y con el vémer, formando la sutura media palatina. Melsen (1975), describe el desarrollo de la sutura media palatina, En la infancia, dicha su- tura tiene forma de Y, simplemente. A medida que se transcurre hacia la adolescencia, la forma de ¥ se aplana en su parte superior formando una, la cual al entrar la adolescencia empieza a hacerse tortuosa e interdigitada (Figura 1). 90 Julio Roberto Saldarriags M. Figura 1 El cierre de Ja sutura media palatina, ocure hacia los quince afios en promedio y mucho més temprano en mujeres que en hombres. El cierre ocurre mas a nivel posterior que @ nivel anto- rior. En promedio, el 5% de la sutura esté com- pletamente cerrada a los veinticinco afios (Pers son et al., 1977). ‘Volumen 2 No, 2. Abril 1992‘Sopeuiton ragiba pebatina IIL. Diserio y modo de accién del aparato EI disefio del aparato para expansién répida palatina debe incluir las caracteristicas que seiia- Tamos a continuacién, A. Rigidez. Es un requisito fundamental, so- bre todo cuando el aparato se aplica en denti- cién permanente. Por esto, es preferible un apa- ralo cementado fijo, ya que los aparatos removibles tienen serias dificultades de reten- cién en el curso del tratamiento (Chaconas, 1975) y con ello se afecta ta rigidez. B. Utilizacién de dientes. Bs preferible invo- lucrar el mayor nimero de dientes dentro del di- sefio del aparato, para tener mayor retencién y mejor distribucidn de las fuerzas. C. Mecanismo de expansién. La expansién puede hacerse con resortes y con tomillos. Los resortes reducen 1a rigidez del aparaio y por allo, son preferibles los tornllos. D. Higiene. Son preferibles expansores fijos confeccionados con alambre, evitando el uso de acrflico en contacto con 1a mucosa palatina. En general, el aparato se disefla bdsicamente colocando bandas en los primeros molares per- manentes, en los primeros bicdspides 0 even- tualmente en los primeros molares deciduos. Se escoge un tomillo con capacidad de apertura 30% mayor que la necesidad clinica de expan- sin y se conecta a las bandas de alambre .040 y soldadura. Et aparato se cementa con fostato de Zinc v otro cemento similar (Figura 2). Figura 2 Revista Facultad de Odontologta Las casas comerciales producen diferentes ti- pos de tomillos. Se deben escoger aquellos dise- fiados rigidamente y ojald con conector de alam- bre incorporado (Figura 3). Figura 3 Al activarse el tomillo en forma continua y sucesiva, ocurre 1a disyuncién de la sutura media palatina, Esta accién puede afectar las dems suturas descritas anteriommente. Espe- ‘ial mencién merece Ja sutura vomeromaxilar. Después de la expansién, el vémer se puede desarticular completamente de los procesos palatinos, pero ocasionalmente puede perma- necer unido a uno de los dos procesos palati- nos, contribuyendo a la asimetria de la expan- sidn. La fuerza aplicada por el tomillo a cada he- mimaxilar es recfproca y se ha reportado que uno de los hemimaxilares puede rotar en un 4n- gulo mayor que el otro. En los nifios el fulerum esté localizado gene- ralmente més alto que en los adolescentes y adultos j6venes. Asi, en los nifios puede Hegar a localizarse hasta a nivel de la sutura frontomaxi- lar, mientras que en los adolescentes y adultos se localiza a nivel mucho més inferior, lo cual se traduce en resistencia a la separacién de los maxilares (Brogder, 1972). A medida que los hemimaxilares se separan, rotan afuera y descienden verticalmente (Bieder- man, 1973) (Figura 4). Esto explica por qué du- ranle la fase expansiva se crea una apertura de la mordida anterior. 1Figura 4 La magnitud de la fuerza expansiva suele ser muy alta y crea hialinizacién en los tejidos pe- riodontales de los dientes anclajes. Dicha hiali- nizaciOn es la que impide la reabsorciGn de Las conticales extemas de estos dientes y a su voz transmite la fuerza al hueso alveolar y basal, po- sibilitando entonces la microfractura de los pun- tos 6seos que pueden existir en la sutura (Mel- sen, 1972) (Figura 5). ulio Roberto Saldarriaga M. Consecuentemente, en las etapas iniciales de Ta expansi6n, los dientes sufren un pequefio mo- vimiento de inclinacién, el cual es controlado por la rigidez del aparato fijo. Los aparatos re- movibles producen grandes movimientos denta- tos e inclinacién, 1o cual genera un aumento en a amplitud del arco, pero no una disyuncién pa- latina, Estrictamente hablando, Jos aparatos re- movibles s6lo producen expansién a edades muy tempranas o en presencia de paladares fisu- rados. Al mismo tiempo, la inclinacién vestibu- lar de los dientes leva a una leve extrusién de los mismos, con los naturales efectos sobre la profundidad de la mordida anterior. Usualmente, después de 1a expansiGn, los dientes retoman entamente a una posicién muy aproximada a la original (Figura 6). \ 1 ww Figura 6 Con Ja apertura de la sutura media palatina, aparece un didstema entre los incisivos supe- riores. Este didstema puede aparecer uno a tres dfas después de iniciada la expansién y continéa aumentando hasta que se termina la expansi6n. Si los incisivos no estén incluidos en el dise- fo del aparato, estos dientes retoman a su posi- cién después de interrumpida 1a expansién, por efecto de las fibras transeptales (Timms, 1981). Volumen 2 No. 2, Abril 1991ExpansiGn rpida palatina Durante la disyuncién, la sutura rota es inva- dida por células dseas, las que terminan desarro- ando un sistema haversiano. La sutura es en- tonces reconstruida. Radiogréficamente, 1a sutura aparece normal tres meses después de Ja expansién, pero la nor- malidad histolégica toma mucho ms tiempo (Ekstrom, 1977), En experimentos realizados en monos se requiere como minimo seis meses pa- Ta retomar a la normalidad histol6gica (Clark et al., 1965). Durante Ja disyuncién, ocurre un aumento del tamafio de Ta cavidad nasal, 1a cual continiia su crecimiento lateral después de terminada la dis- yuncién (Krebs, 1964), confirmando los hallazgos de Linder-Aronson (1963) sobre la reduccién de la resistencia nasal obienida en estos pacientes. Segin Krebs (1964) y Mayoral et al. (1978) en estudios hechos con implantes metilicos, no hay recidiva en ¢l hueso basal ni en la cavidad nasal después de la disyuncidn, a pesar de sf presentarse ésta a nivel del arco dentario. En ge- neral, después de terminada la disyuncién, cl crecimiento continéa nomalmente (Krebs, 1964), haciéndose 6ptima en presencia de una mejor funcion, Entre los efectos sistémicos producidos en pa- cientes sometidos a expansién répida palatina, se pueden mencionar, entre. otros, reduccién de ata ques gripales, alérgicos y asméticos, mejor respi- racién y fonaci6n. Este bienestar fisico se traduce en mayor capacidad fisica para los deportes y en mejor rendimiento escolar (Timms, 1981). IV. Manejo elinico Recopilando algunos conceptos anteriores, podemos decir que la expansién répida palatina esté indicada esencialmente en discrepancias transversales de origen esquelético (mordidas cruzadas esqueléticas unilaterales 0 bilaterales) y en presencia de respiracién oral por insufi- ciencia del espacio nasal. Obviamente, es importante el diagnéstico an- tes de proceder a 1a instauracién de cualquier al- temativa terapéutica. A nivel oclusal es funda- mental identificar si las mordidas cruzadas son realmente unilaterales o si son bilatcrales, pero funcionalmente guiadas hacia la unilateralidad, Revista Facultad de Odontologia A nivel de vias agreas se debe detectar pre- sencia de ciertos signos y sintomas como por ejemplo insuficiente ventilacién nasal, deformi- dad del septum, infecciones sinual, nasal y 6ti- cas recurrentes, rinitis alérgica y asma. ‘Una vez definido cl plan de tratamiento, se- leccionar entonces un tornillo con una capacidad expansiva 30% superior a las necesidades trans- versales. Se adoptan bandas en 6 6 y en 4/4 (0 DID). Se toma impresién con alginato, dejando las bandas en boca. Se vacfa el modelo con las bandas dentro de Ja impresién. En los modelos se confecciona €] expansor. El tornillo se coloca Jo m4s profundamente posible en el paladar a nivel de los 6| 6. Usualmente los tomillos vienen con barras conectoras de alambre, los cuales se sueldan a las bandas. En el disofio del aparato se eben incorporar tantos dientes como sea posi- ble y necesario, mediantes barras de alambre .040 (Figura 2). EL tomillo se cementa en boca y se procede con Ja ratina clinica que sefialamos a continuacién: A. Hasta los 15 anos de edad Activar el tomillo 1/4 de vuelta cada doce horas (equivale aproximadamente a 0.25 mm en la mayorfa de los tornillos comerciales). Instruir a los padres y a los pacientes para ha- cerlo. Scleccionar horas fijas, por ejemplo: 7 am. y 7 p.m. Al tercer dia se debe haver evidente el digste- ma entre centrales superiores. Si hay duda, con- firmar con radiografia oclusal, Revisar al pa- ciente cada tres 0 cuatro dfas hasta completar la expansién deseada, B. De los 15 a 25 anos de edad En este grupo, la resistencia a la disyuncién es mucho mayor. Se inicia activando 1/4 de vuelta cada 24 horas. Es fundamental tomar una radiografia oclusal previa. Al tercer 0 cuarto Gia, se debe tomar radiograffa oclusal de con- trol. La ausencia de didstema contral 0 el no in= cremento del mismo, la ausencia de imagen ra- diol6giea que confirme ta disyuncién, © la inclinacién vestibular de los dientes anclajes, in- dica que no se esta produciendo la separacién y cl procedimicnto se debe suspender, de no ha- cerse se destruiran las tablas vestibulares, BC. Después de los 25 aftos En este grupo la disyuncién se mangja qui- nirgicamente. En general, en los pacientes se puede presentar dolor durante el procedimiento. El nivel de dolor tiene obviamente caracterist cas individuales. Usualmente, el dolor se asocia a rigidez del esqueleto facial y al entrecruza- miento y sinostosis de la sutura palatina. En consecuencia, ef dolor es escaso en 1a infancia y en la adolescencia temprana y mas manifiesto a Julio Roberto Saldarriaga M. Usualmente, la incomodidad 0 el dolor desapa- rece al ceder la tensi6n producida por el expan- sor, 1o cual se manifiesta Iégicamente como dis- yuncién. El dolor persistente puede ser sintoma de no disyunciGn y se debe evaluar el procedi- micnto. La sintomatologia nonnal es tolerable, Si el paciente lo requiere se puede medicar con- vencionalmente con acetaminofén (no prescribir Acido acetil-solicflico, aspirin). La Tabla 1, resume el programa usual de un medida que ocurre la maduracién esquelética, _Procedimiento de expansion. Fase ‘Tabla de tiempo Procedim Consulta _ _ — Modelos de estudio: 13 semanas Inicio de expansién Expansiéa répida Fin expansién — Retencign fija Recuperacién de Ta mucosa Retencidn removible tiempo completo Retenciéa zemovible medio tiempo y Terapia suplementaria Fin de retencisn Observacién Dar de alta _ Fuente: Timms, 1981 Visitas mensuales Retirar expansor Modelos de estudio | y placa de retencién Visitas mensuales Extracciones, etc. visitas mensuales — Modelos de estudio Visitas C/4 meses Modelos de estudio Por iiltimo, después de un procedimiento de expansi6n répida palatina, se debe esperar una recidiva a nivel de amplitud intermolar e inter- bicuspfdea, de aproximadamente un 30% de la cantidad de expansién obtenida activamente. ‘Volumen 2 No. 2. Abril 1991Expansiéa répida palatina Bibliografia 1, Angle, E. H. Bonegrowing. Dent. Cos. 52: pp. 261- 270, 1910. 2, Angell, E. Treatment of irregularities of permanent or adult teeth, Dent, Cos. 1: pp. 540-544, 1860. 3. Burnes, V. E. 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