BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH – NỘI TIẾT

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN THỊ THÚY VÂN
2. Tuổi: 69
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Giáo viên đã về hưu
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Phường Hồng Sơn, TP Vinh
7. Liên hệ: Ngô Ngọc Thúy – Con gái – 091 212 8804
8. Ngày vào viện: 10h15 ngày 23/06/2023
9. Ngày làm bệnh án: 15h ngày 28/06/2023
10. Phòng: 01

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: Mệt, hồi hộp nhiều
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 4 ngày, BN thấy mệt, đau ngực trái
từng cơn như thắt, không lan, mỗi cơn khoảng 1 phút, thi
thoảng nhói trong cơn đau, nghỉ ngơi đỡ đau. BN kèm chóng
mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở cả 2 thì khi nghỉ ngơi,
BN phải ngồi dậy để thở. BN ho ít, có đờm màu trắng, loãng,
buồn nôn, không nôn, không đau đầu, ăn uống kém, đại tiểu
tiện bình thường. Ở nhà chưa điều trị gì, nay BN thấy mệt,
hồi hộp nhiều kèm sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), sút cân nên
được người nhà đưa đến BVĐK TP Vinh để khám và điều trị.
3. Tiền sử
a. Bản thân
- Tiền sử bệnh tật: Tăng huyết áp 10 năm nay, điều trị
thường xuyên tại nhà
- Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện
 - Tiền sử dịch tễ: Chưa phát hiện
- Thói quen sinh hoạt: Chưa phát hiện thói quen ảnh
hưởng
b. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
III. Khám lâm sàng
1. Khám vào viện
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình BMI = 22,6
- Da, niêm mạc hồng
- Môi khô lưỡi bẩn
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- HA: 110/70 mmHg
- Nhiệt độ: 36,8 độ C
- Mạch: 160 l/p
- Nhịp: 26 l/p
- SpO2: 96%
- Đau ngực trái theo cơn, mỗi cơn khoảng 1 phút
- Hồi hộp đánh trống ngực
- Khó thở NYHA II
- Phổi thông khí thô, không rale bệnh lý
- Nhịp tim loạn hoàn toàn, không nghe thấy tiếng thổi
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
2. Quá trình bệnh lý:
- 5 giờ sau vào viện: BN sốt 38,5 độ C, khó thở NYHA II, hồi
hộp trống ngực, ho có đờm vàng, đại tiện phân lỏng 1 lần,
không đau bụng, không nôn
- Ngày thứ 2 và thứ 3 sau vào viện: BN đỡ khó thở, không hồi
hộp, không sốt, ho đờm vàng, đại tiểu tiện bình thường
- Ngày thứ 4 vào viện: BN mệt mỏi, ho nhiều đờm vàng, khó
thở NYHA II-III, sốt không rõ nhiệt độ, không đau ngực, phổi
ran nổ 2 bên
- Ngày thứ 5 vào viện: BN ho nhiều, đờm đặc, vàng, sốt không
rõ nhiệt độ, không đau ngực, không khó thở
3. Khám hiện tại (Vào viện ngày thứ 6)
a. Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Môi không khô, lưỡi không bẩn
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- HA: 120/70 mmHg
- Mạch: 82 l/p
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Nhịp thở: 20 l/p
- SpO2: 97 %
b. Khám bộ phận
 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần
hoàn bàng hệ
- Rung thanh đều 2 bên
- RRPN rõ
- Không nghe tiếng rale bệnh lý
 Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường trung
đòn trái
- Dấu Harzer (-)
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bất thường
  Tiêu hóa
- Bụng di động đều theo nhịp thở
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau
- Murphy (-), Mac – Burney (-)
- Gan, lách không sờ thấy
 Thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không nóng đỏ
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
 Thần kinh:
- Hội chứng tăng ALNS (-)
- Dấu hiệu TK khu trú (-)
- Hội chứng màng não (-)
 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện các dấu hiệu bất
thường
IV. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 69 tuổi, tiền sử tăng huyết áp 10 năm điều trị thường
xuyên, vào viện vì lý do mệt, hồi hộp nhiều. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+): Môi khô, lưỡi bẩn, sốt 38,5
độ C
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng viêm đường hô hấp dưới: (+)
+ Ho có đờm trắng, loãng, sau chuyển sang đờm vàng,
đặc
+ Khó thở
+ Phổi thông khí thô, ran nổ 2 bên
+ Sốt 38,5 độ C
- Hội chứng cường giáp (+/-):
+ Hồi hộp, đánh trống ngực
 + Nhịp tim nhanh
+ Sụt cân
- Cơn đau thắt ngực ổn định:
+ Đau vùng ngực trái, theo cơn, mỗi cơn khoảng 1 phút
+ Đau thắt, thi thoảng nhói
+ Kèm khó thở, chóng mặt, buồn nôn, mệt mỏi
+ Đỡ khi nghỉ ngơi
- Rối loạn nhịp tim (+):
+ Nhịp tim nhanh 160l/p loạn hoàn toàn không tương
xứng với mạch
V. Chẩn đoán sơ bộ
Cơn ĐTN ổn định/ Loạn nhịp hoàn toàn/ TD suy tim/ THA/
TD viêm phổi/ TD cường giáp
VI. CĐPB: Cơn ĐTN không ổn định, COPD
VII. Biện luận chẩn đoán
Qua hỏi bệnh và khám ls thấy BN có: Đau ngực trái theo cơn,
mỗi cơn khoảng 1 phút, thi thoảng nhói, đau thắt kèm khó thở,
hồi hộp trống ngực, chóng mặt, buồn nôn, mệt mỏi, ngồi dậy
nghỉ ngơi đỡ đau => Nghĩ đến cơn đau thắt ngực ổn định => Đề
nghị Siêu âm tim, ECG, XN triglyxerid, LDL-C, HDL-C để
đánh giá bệnh mạch vành và nguy cơ xơ vữa động mạch, XN
CTM để đánh giá có ĐTN cơ năng do thiếu máu không, XN
Troponin T để đánh giá có tổn thương cơ tim không
- RLNT: Loạn nhịp tim hoàn toàn, không tương xứng giữa nhịp
tim và mạch, nghĩ đến rung nhĩ => Đề nghị ECG để xác định
- TD suy tim: BN khó thở cả 2 thì, ngay khi nghỉ ngơi, phải ngồi
dậy để thở. Kèm đau ngực trái, hồi hộp trống ngực, nhịp tim
nhanh 160 l/p, chóng mặt, mệt mỏi nhiều => Đề nghị siêu âm
tim, XN NT-pro BNP để xác định chẩn đoán
- TD viêm phổi vì BN có Hội chứng viêm đường hô hấp dưới
gồm: Ho có đờm trắng loãng sau chuyển sang đờm vàng, đặc,
khó thở 2 thì, sốt 38,5 độ C, có tiếng ran nổ 2 bên phổi =>
 - TD cường giáp vì BN có hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim
nhanh, sụt cân => Đề nghị siêu âm tuyến giáp, XN FT4, TSH để
xác định
- Chẩn đoán phân biệt với Cơn ĐTN không ổn định vì chu kì
đau không quá 20 phút, tính chất đau không dữ dội
- CĐPB với COPD vì BN không có tiền sử hút thuốc lá, không
ran rít, ngáy
VIII. CLS
1. CLS đề xuất
- CTM, SHM (Miễn dịch, đông máu), ECG, SA tim, siêu
âm tuyến giáp
 CTM
+ HC, Hb, BC, TC => Đánh giá có thiếu máu không
(Loại trừ ĐTN cơ năng do thiếu máu), có viêm nhiễm
không, tiểu cầu có đủ không
 SHM
+ Ure, cre => Đánh giá CN thận
+ AST, ALT => Đánh giá CN gan
+ Cholesterol, LDL – C, HDL – C => Đánh giá nguy cơ
xơ vữa động mạch
+ Điện giải: Na+, K+, Cl- => Bù điện giải
+ Miễn dịch: Troponin T => Cơ tim có tổn thương
không, proBNP => Chẩn đoán suy tim (Thành tim giãn,
phì đại hay tăng áp lực lên thành tim), FT4, TSH =>
CĐ cường giáp
+ Đông máu: PT, INR, APTT => Theo dõi đông máu
 ECG: Sàng lọc bệnh động mạch vành, phát hiện các
tổn thương: rung nhĩ,…
 Siêu âm:
 + Tìm rối loạn vận động
+ Đánh giá CN tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim,
cơ tim)
 XQ ngực thẳng: CĐ viêm phổi
2. CLS đã có
IX. Chẩn đoán xác định
Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/ Suy tim/ TD Viêm phổi/ THA
X. Hướng điều trị
- Điều trị triệu chứng
- Chống đông
- Lợi tiểu