BỆNH ÁN NHI KHOA

I/ HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên : ĐÀO PHẠM HẢI ĐĂNG.

2. Giới tính : Nam.

3. Tuổi : 2 tháng.

4. Dân tộc : Kinh.

5. Địa chỉ : Đông Mỹ, Diễn Mỹ, Diễn Châu, Nghệ An.

6. Liên hệ : Mẹ : LÊ THỊ THƠM. SĐT: 097311101.

7. Ngày vào viện : 4h05p, ngày 07/11/2023.

8. Ngày làm bệnh án : 8h, ngày 08/11/2023.

II/ CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Ho, thở mệt.

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, trẻ bắt đầu xuất hiện ho húng hắng không có đờm, lúc đầu

thưa sau tăng dần, ho nhiều về đêm gần sáng, không chảy nước mũi, không sốt,

không khó thở,bú được, không nôn, không đi ngoài, chưa điều trị gì.

Cách nhập viện 1 giờ, trẻ ho nhiều hơn, ho thành tràng dài, ho có lọc xọc đờm,

chảy nước mũi trắng trong, kèm thở mệt nhiều, bú kém, nôn ra sữa lẫn dịch nhầy

sau khi bú mẹ, kèm sốt 38,2 độ C, không tím tái, đại tiểu tiện bình thường.Ở nhà
được chườm ấm, chưa dùng thuốc. Người nhà lo lắng đưa trẻ vào viện Sản nhi

thăm khám và điều trị.

* Ghi nhận lúc nhập viện (4h05p, ngày 07/11/2023)

- Trẻ tỉnh, sốt 38,4 độ C.

- Bú kém, da niêm mạc kém hồng, thở nhanh đều: nhịp thở 60 lần/phút,SpO2:

99%, đại tiểu tiện bình thường.

- Ho đờm, khò khè, chảy dịch mũi màu trắng trong.

- Không rút lõm lồng ngực, phổi thông khí rõ, ram ẩm, ran rít rải rác 2 bên.

- Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm tiểu phế quản cấp

- Xử trí lúc vào viện: dùng Ventolin 2,5mg/2,5ml phun khí dung: ½ ống.

* Diễn biến bệnh phòng:

8h ngày 07/11/2023: Trẻ tỉnh, không sốt, bú kém, ho lọc xọc đờm, ho thành tràng

dài, chảy nước mũi trắng trong, thở mệt, nôn sữa lẫn dịch nhầy sau khi bú, tiêu

phân lỏng bọt nhầy xanh sẫm (3 lần/ ngày). Được dùng Ventolin2,5mg/2,5ml phun

khí dung : ½ ống *2, Clacid 125mg/5ml : 1,65ml*2, Balabio 10^9 CFU: 1 gói*2

Hiện tại, 8h ngày 08/11/2023: Trẻ tỉnh, không sốt, bú kém, ho đờm, ho tăng lên,

chảy nước mũi trắng trong lượng ít, thở mệt, không nôn, chưa đi ngoài.

3. Tiền sử:

a. Bản thân:

- Sản khoa:
+ Con lần 3, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh: 3kg. Sau sinh bé khóc

ngay, không ngạt, không hồi sức tại phòng sinh.

+ Mẹ khỏe mạnh , không mắc bệnh lý gì khi mang thai.

- Phát triển thể chất, tâm thần, vận động: bình thường theo tuổi.

- Dinh dưỡng:

+ Trẻ bú mẹ hoàn toàn

- Tiêm chủng: đã tiêm phòng VGSV B, Lao.

- Tiền sử bệnh tật:

+ Cách đây 10 ngày trẻ được chẩn đoán viêm phế quản cấp tại bệnh viện đa khoa

Phụ Diễn được kê thuốc Augmentin và siro ho uống trong 5 ngày.

- Dịch tễ: trẻ tiếp xúc với trẻ nhiễm cúm.

- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng sữa, thuốc.

b. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

4. Khám lâm sàng ( 8h ngày 08/11/2023):

a. Toàn thân:

- Trẻ tỉnh

- Da niêm mạc kém hồng.

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Chi ấm.

- Nếp véo da mất nhanh, mắt không trũng.

- Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 140 lần/phút; Nhiệt độ: 36,8 độ C; Nhịp thở: 46

lần/phút; Cân nặng: 5,5kg; CC: 60cm

b. Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, KLS 2 bên đều nhau.

- Rút lõm nhẹ 1/3 dưới lồng ngực ở thì hít vào.

- Phổi thông khí đều, rõ; rales ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi 2 bên.

c. Tai- mũi- họng:

- Tai:

+ Trẻ không có tình trạng bứt tai.

+ Không có dịch chảy ra ngoài lỗ tai.

- Mũi: chảy dịch mũi trong.

- Họng: đỏ, niêm mạc má 2 bên không sung huyết, amydan không sưng, không có

mủ.

d. Tuần hoàn:

- Mạch quay bắt rõ, chi ấm

- Nhịp tim đều, T1T2 rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.

e. Tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

- Bụng mềm, không chướng.

f. Thận tiết niệu:

- Nước tiểu màu vàng trong.

g. Thần kinh:

- Trẻ tỉnh

- Thóp phẳng.

- Không dấu thần kinh khu trú.

5. Tóm tắt bệnh án.

Trẻ nam, 2 tháng tuổi, tiền sử viêm phế quản cấp cách đây 10 ngày, tiếp xúc với trẻ

nhiễm cúm, vào viện vì ho, thở mệt, bệnh diễn biến ngày thứ 2, qua thăm khám,

hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho lọc xọc đờm, chảy dịch mũi trong.

- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới:

+ Khò khè, hiện tại không còn.

+ Nghe phổi: Ran ẩm, ran rít rải rác 2 bên.

- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: sốt 38,4 độ C , ho đờm, nghe phổi có

ran ẩm, ran rít rải rác 2 bên ( hiên tại: chỉ nghe ran ẩm nhỏ hạt 2 bên đáy phổi)

- Thở nhanh( 60 lần/phút), hiện tại không còn.

- Phổi thông khí đều, rõ 2 bên phế trường.

- Dấu hiệu thở gắng sức: Hiện tại có rút lõm lồng ngực nhẹ.
- Tiêu chảy cấp không dấu mất nước : đi ngoài phân lỏng bọt nhầy xanh sẫm

3l/ngày, mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh.

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm tiểu phế quản bội nhiễm, hiện tại chưa có biến chứng suy hô hấp - Tiêu chảy

cấp ngày 2 không dấu mất nước

7. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phổi nặng, hiện tại chưa có biến chứng suy hô hấp – Tiêu chảy cấp ngày 2

không dấu mất nước.

8. Cận lâm sàng:

a. Đã có:

- CTM :

+ RBC: 3.7 T/L; HGB: 81 G/L; MCV:73fL; MCH: 21,9 pg

+ WBC: 5,67G/L; Neut: 2,81G/L; % Neut: 49,6%

- Hóa sinh:

+ CRP: 2,3 mg/L

+ Ferritin huyết thanh: 213,9ng/ml.

+ GOT/GPT: 64,6/48,7 (U/L)

- Virus RSV test nhanh (-)

- Virus cúm A, B test nhanh (-)

- Vi khuẩn nuôi cấy định danh phương pháp thông thường (-)
- Xquang ngực thẳng: Phế quản 2 bên đậm.

b. Đề xuất:

- Định lượng sắt huyết thanh.

- Cấy dịch phế quản tìm vk.

- Xn phân: hồng cầu, bạch cầu

- Rotavirus Ag test nhanh.

9. Chẩn đoán xác định:

Viêm tiểu phế quản bội nhiễm, hiện tại chưa có biến chứng suy hô hấp - Tiêu chảy

cấp ngày 2 không dấu mất nước - Theo dõi thiếu máu thiếu sắt.

10. Điều trị :

a. Hướng điều trị:

+ Điều trị triệu chứng.

+ Điều trị kháng sinh: lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào nguyên tắc,

dùng theo kháng sinh đồ.

+ Bù dịch, nâng cao thể trạng, sức đề kháng.

+ Đề phòng suy hô hấp.

b. Điều trị cụ thể:

+ Clarithromycin125mg/5ml (Klacid) x 1,65ml/lần x 2 lần/ngày cách nhau 12h

+ Ceftriaxone 1g/1 lọ (Poltraxon), 440mg x 20ml Nacl 0,9%, BTĐ 30 phút lúc 8h

+ Ventolin2,5mg/2,5ml phun khí dung : ½ ống/ lần x 2lần/ ngày mỗi 8h-15h
+ Balabio 10^9 CFU: 1gói/ lần x 2 lần/ngày cách nhau 12h

+ Dextrose 5%(500ml) , 200ml, truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút lúc 8h.

11. Tiên lượng :

a. Gần : trung bình

- Trẻ tỉnh, tự thở được.

- không có biến chứng.

b. Xa: nặng

- Trẻ dễ bị suy hô hấp.

- Bị tái lại nhiều lần do hệ miễn dịch còn yếu.

12. Dự phòng:

- Dinh dưỡng đầy đủ

- Vệ sinh mũi họng cho trẻ thường xuyên

- Khuyến kích trẻ bú mẹ.

- Cải tạo môi trường sống có ít nguy cơ.

- Cách ly trẻ khi trong nhà có người bị cúm, các bệnh nhiễm khuẩn.