Western WU to transfer money

SENDER/Người Gửi:
Sender's name/Tên người gửi:
Postal code/Mã bưu điện:.................................................
………………………………………………………………
Nationality/Quốc tịch:........................................................
Sending country/Nước gửi:.........................................
Amount received/Số tiền nhận:.................................USD
Amount sent/Số tiền gửi:.....................................USD
Exchange rate/Tỷ giá:………………………..……………
RECEIVER/Người Nhận:
Payout Currency/Loại tiền nhận: VND
Recipient's name/Tên người nhận:
TOTAL/TỔNG CỘNG:......................................................
…………………………………………………………….
Address/Địa chỉ:..........................................................
Date & Time:......./……../……….
………………………………………………………………
Sender's signature
………………………………………………………………
…………………………………….
Phone number/Số điện thoại:......................................

Teller signature
…………………………………