Professional Documents
Culture Documents
Çocuk Istismar Ve Ihmali Psikiyatrik Yönleri
Çocuk Istismar Ve Ihmali Psikiyatrik Yönleri
Çocuk Istismar Ve Ihmali Psikiyatrik Yönleri
Ç
1Araştırma Görevlisi, Hacettepe
ocuk istismarı ve ihmali, ana baba ya da bakıcı gibi bir erişkin tarafından ço-
Üniversitesi Tıp Fakültesi
cuğa yöneltilen, toplumsal kurallar ve profesyonel kişilerce uygunsuz ya da ha-
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara sar verici olarak nitelendirilen, çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan ey-
lem ve eylemsizliklerin tümüdür. Bu eylem ya da eylemsizliklerin sonucu olarak
2Prof. Dr., Hacettepe
çocuğun fiziksel, ruhsal, cinsel ya da sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve güven-
Üniversitesi Tıp Fakültesi liğinin tehlikeye girmesi söz konusudur.
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Çocuk istismarı; fiziksel, cinsel ya da duygusal istismar olarak, çocuk ihmali ise
fiziksel ya da duygusal ihmal olarak ayrılmaktadır. İstismar ve ihmalin bu farklı şe-
killeri yalnız aileleri değil, toplumu, sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sis-
temini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır [1-3].
Epidemiyoloji
Fiziksel istismar ve ihmalin yaygınlığının tam olarak belirlenmesi oldukça güç ol-
makla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde fiziksel istismarın 5-20/1,000
civarında olduğu bildirilmektedir [6]. Fiziksel istismarın çoğunlukla “kaza” olduğu
düşünülerek gözden kaçırıldığı öne sürülmektedir. Fiziksel ihmalin ise çok daha
yüksek oranda meydana geldiği düşünülmektedir [4]. Fiziksel istismarda kız erkek
oranı arasında belirgin bir fark bulunmamaktadır. Ancak cinsiyet dağılımı kurba-
nın yaşı ile değişiklik gösterebilmektedir, örneğin; ergenlik çağında kızlar daha faz-
la fiziksel istismarla karşı karşıya kalabilmektedir [7]. Fiziksel istismar en çok dört-
sekiz yaşlarındaki çocuklara yönelik olmaktadır ve yaşla istismar oranı azalmakta-
dır [4,8]. Anne yaşına bakıldığında 20 yaş ve altındaki annelerin çocuklarına daha
sık olarak fiziksel istismarda bulundukları gözlenmektedir [8]. Çocuklara yönelik
fiziksel istismarda annelerin oranı daha yüksek iken, ergenlere yönelik olanlarda
babaların sorumlu oldukları saptanmıştır [5].
Etyoloji
Fiziksel istismar ve ihmalin nedenine ilişkin basit bir açıklama getirmek olası
değildir. Birçok araştırmacı, ana baba, çocuk ve çevre ile ilişkili etyolojik etkenle-
rin istismar ve ihmalin oluşumunda etkili olduğu görüşünde birleşmektedir.
Fiziksel istismar ve ihmal için, bakım verene ilişkin lanılmaktadır [4,9]. Bu çocuklarda nedeni tam olarak
risk etkenleri olarak; psikiyatrik bozukluk, madde kulla- anlaşılamamakla birlikte, yüksek oranda nörolojik bo-
nımı, sosyal destek yokluğu, çocuklukta kendine de is- zukluk bildirilmektedir [6].
tismarda bulunulması gibi özellikler bildirilmektedir [7]. Saldırgan ve suça yönelik davranışlar fiziksel istis-
mar ve ihmalle en sık birliktelik gösteren sorunlardır
Tanı [11]. Bu çocuklarda kontrollere göre daha yüksek oran-
da davranış bozukluğu ve karşı olma, karşı gelme bo-
Yaralanma ile gelen her çocukta fiziksel istismar ola-
zukluğu görülmektedir [12].
sılığı akla getirilmelidir, bundan şüphe duyulduğunda
dikkatli öykü alınıp fiziksel muayene yapılmalı, incele- Fiziksel istismara uğramış kişilerde intihar düşünce-
meye rutin radyolojik tetkikler ve kan sayımı da eklen- leri ve girişimlerine daha yüksek oranda rastlanılmakta-
melidir. dır [13].
Değerlendirmede; çocuğu tedaviye getirmede açık- Madde kötüye kullanımı, psikopatik kişilik bozuk-
lanamayan bir gecikme, çelişkili öykü, fiziksel bulgular- lukları, tehlikeli cinsel deneyimler gibi sağlığı tehdit
la uyumsuz öykü, tekrarlayan şüpheli yaralanmalar, ha- eden davranışlar, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozuk-
sardan çocuğu ya da başka birini sorumlu tutan ana ba- luğu ve kaygı bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıklar da
ba, çocuğun hasarla ilgili ana babayı suçlaması, ana ba- fiziksel istismar ve ihmale uğramış çocuklarda daha sık
bada istismara uğrama öyküsü ve ana babanın çocukta- saptanmaktadır [2,4,13].
ki hasar konusunda ilgisiz ya da aşırı kaygılı görünmesi Ağır fiziksel istismar vakalarında travma sonrası
fiziksel istismarı düşündürmelidir. stres bozukluğu görülebilmektedir [14].
Fizik muayenede ise baldır ve bacaklardaki morluklar,
genital bölgedeki morluklar, değişik iyileşme evrelerinde- Tedavi
ki yumuşak doku hasarları, el izi, ısırık izi gibi özel izler,
Tedavi çok yönlü gerçekleştirilmeli, çocuk, aile ve
çok sayıda sigara yanıkları, perine ve kalçadaki yanıklar,
çevresel etkenler üzerinde ayrı ayrı durulmalıdır [5]. Te-
karaciğer ya da dalak yırtılmasına yol açan künt karın
davideki asıl hedef çocuğu hasardan korumak ve aile
travması, sefal hematom, subperiostal kanama, epifizde
ilişkilerini güçlendirmek olmalıdır. Çoğu tedavi, uygun
ayrılma, metafiz kırığı, periostal kalsifikasyon gibi radyo-
çocuk yetiştirme stratejilerine odaklanan, ana babalara
lojik bulgular, retinal kanama, ayrılma, lens dislokasyo-
sosyal destek, öfke kontrolü ve eğitim konusunda yar-
nu gibi göz hasarları, çoklu kosta kırıkları, çekme ile
dım veren yaklaşımları içermektedir. İstismar ve ihmal
meydana gelen timpanik zar yırtılması ile giden kulak
uygulayan ana babalarda görülen yüksek orandaki dep-
hasarları ile kol ya da bacağın bükülmesi ile oluşan spiral
resyon, madde kullanımı ve antisosyal davranışlar teda-
kırıklar fiziksel istismarı akla getirmelidir [6].
vinin etkinliğini azaltmaktadır [4].
Çocuğa uygulanacak terapötik girişim olayın çocuk-
Fiziksel istismar ve ihmalle ilişkili sorunlar ve
ta yarattığı psikopatolojik hasarları içermelidir. Çocuğa,
klinik özellikler
başına gelenlerin kendi hatası yüzünden olmadığı açık-
Fiziksel istismar birçok kişilerarası, bilişsel, duygu- lanmalıdır [6].
sal ve davranışsal sorun, madde kötüye kullanımı ve
psikiyatrik hastalıklarla ilişkilidir. Fiziksel ihmal de ço- C‹NSEL ‹ST‹SMAR
cuğun sosyal, bilişsel, duygusal ve davranışsal gelişi- Cinsel istismar, bir erişkinin cinsel gereksinim ve is-
minde ağır ve uzun dönemli sonuçlar doğurabilmekte- teklerini karşılamak için çocukları araç olarak kullan-
dir [9]. İhmal edilmiş çocuklarda fiziksel istismara uğ- masıdır [15].
ramış çocuklara göre daha ağır bilişsel ve akademik bo-
zukluklar, daha fazla sosyal içe çekilme, daha kısıtlı ar- Epidemiyoloji
kadaş ilişkileri ve daha yoğun içe atım sorunları görül-
Cinsel istismar sık rastlanan ve genelde yıllarca sü-
mektedir [10].
ren bir durum olmakla birlikte sıklıkla gizli kalmakta-
Fiziksel istismar ve ihmale uğramış çocuklarda sos- dır. Vakaların yalnızca %15’inin bildirildiği düşünül-
yal işlevsellik alanında birçok eksiklik fark edilmekte- mektedir [16]. Cinsel istismarın yaygınlığı konusunda
dir; bu çocuklar yakın ilişki kurmakta güçlük çekip, da- bildirilen oranlar büyük farklılıklar göstermektedir (ka-
ha çatışmalı, duygusal yoğunluğu az, yoğun öfke ve is- dınlar için %6-62, erkekler için %3-39). Gerçek yaygın-
tismar davranışı içeren ilişkiler kurabilmektedir [4]. lığın kadınlar için %12-17, erkekler için %5-8 olduğu
Fiziksel istismar ve ihmale uğramış çocuklarda biliş- düşünülmektedir [17]. ABD’de 1999 yılında 18 yaş ve
sel yetilerde bozukluk ve akademik başarısızlığa sık rast- altı çocuklarda cinsel istismarın yaygınlığı 1.3/1,000
olarak saptanmış ve kız çocuklarının daha fazla istisma- cuklarla benzer belirtilerle doktora getirilebilir. Tanıda
ra uğradığı bildirilmiştir [18]. önemli olan cinsel istismarı akla getirmektir [20].
Cinsel istismarın herhangi bir sosyodemografik
grupla bağlantısı saptanmamış ve her sosyoekonomik Cinsel istismarla ilişkili sorunlar ve klinik özellikler
düzeyde görülebileceği belirtilmiştir [3].
Çocuklarda cinsel istismar önemli bir halk sağlığı
Tacizde bulunan kişilerin çoğunluğu erkeklerdir sorunudur ve uzun dönem olumsuz sonuçlara yol aç-
[15]. Bu kişilerin özellikleri konusunda çeşitli görüşler maktadır. Uzun dönemde gözlenen olumsuz sonuçlar
öne sürülmektedir. Kimi uzmanlar tacizci olmayan ana için tek bir sendrom yoktur, ancak cinsel istismar bir
babaların belli koşullar altında istismar uygulayabilece- grup bozukluk için risk etmeni olarak kabul edilmekte-
ğini vurgularken, kimi uzmanlar tacizcilerin temel özel- dir [20].
liğinin kurbanı “insan altı” bir varlık olarak görmek ol-
Kaygı bozuklukları cinsel istismara uğrayan çocuk-
duğunu savunmaktadır. İstismarda bulunanların bir
larda kısa süre içinde ortaya çıkabilmektedir. Uyku bo-
kısmının çocuğa yönelik davranışından çocuğun yarar
zuklukları, kabuslar, fobiler, bedensel yakınmalar ve
göreceğine ve olay anında çocuğun eğlendiğine inandı-
korku tepkileri yüksek kaygı düzeyinin kliniğe yansı-
ğı gözlenmiştir [2].
ması olarak gözlenmektedir [15].
Boşanma, şiddet, alkol ve madde kullanımı olan ai-
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, ikincil
lelerde cinsel istismar daha sık görülmektedir. Çocuğun
enürezis ve enkoprezis cinsel istismar kurbanlarında da-
bakımıyla doğrudan ilgilenen babaların daha az istis-
ha sık ortaya çıkmaktadır [21].
mar uyguladığı saptanmıştır [16].
Disosiasyon, ruhsal travmaya karşı ilkel bir savun-
ma olarak kabul edilmektedir. İstismarın erken döne-
Etyoloji
minde, amnezi, aşırı fantezi kurma, trans benzeri du-
Cinsel istismarın sık görüldüğü aileler genel olarak rumlar ve uyurgezerlik ortaya çıkabilmektedir. Bu ço-
işlevselliği bozuk aileler olarak tanımlanmakta ve bu ai- cuklarda konversiyon tepkilerine de yüksek oranda
lelerde olaya yol açtığı düşünülen çeşitli patolojiler bu- rastlanılmaktadır [14].
lunmaktadır.
Cinsel istismar yaşamış çocuklarda yüksek oranda
a. Baskın ve koşulsuz söz tutma isteyen ana baba mo- depresyon gözlenmekte ve kurbanın benlik saygısı cid-
deli: En sık gözlenen katı babanın güç ve kararlarda bas- di hasara uğramaktadır [14]. Bu çocuklarda intihar dü-
kın olduğu aile modelidir. Aile sistemi kapalıdır. Baba- şünceleri ve girişimleri sık görülmektedir [12]. Erişkin
ların bir kısmı güç ve kontrol sağlamak için şiddete baş- yaşta başlayan majör depresyon, çocuklukta cinsel istis-
vurmaktadır. marla ilişkili bulunmuştur [22].
b. Cinsel sorunlar: Cinsel istismarın gözlendiği aile- Öfke tepkileri, zayıf dürtü kontrolü, karşı olma, kar-
lerde, ana babalarda cinsel sorunlar daha sıktır. şı gelme bozukluğu cinsel istismara uğramış çocuklarda
c. Sosyal izolasyon: Ana babaların çoğunda aile dışı gözlenebilmektedir [14,17].
sosyal ilişkilerde kısıtlılık ve zorlanma vardır. Kişiler arası ilişki kurma ve sosyal ilişkileri sürdü-
d. Rol çatışması: Cinsel istismar uygulanan ailelerde rebilme becerisi, cinsel istismardan olumsuz olarak
rol çatışmalarına sık rastlanır. Anne genellikle eşlik ve etkilenmektedir. Bu kişilerin ya ilişki kurmaktan ka-
ev kadınlığı rollerini kızına bırakmaktadır, babada ba- çındıkları ya da aşırı yakınlık gereksinimi duyup çok
kım vermeyi ensest yoluyla yapmaktadır. sayıda, fazla beklentili ve kontrol edici ilişki kurduk-
e. Alkol ve madde kötüye kullanımı. ları gözlenmektedir. Her iki tip ilişki de işlevsellikten
uzak olmakta ve genellikle yalnızlıkla sonlanmakta-
f. Yadsıma: Aile üyelerinde en sık kullanılan savun-
dır [13].
madır. Baba, olayı “seks eğitimi” olarak savunabilir, an-
ne ise kocası ile ilişkisini bozabileceği için reddedip gör- Yüksek riskli cinsel eylemler, cinsel istismara uğra-
mezlikten gelebilir. Çocuk utanma ve suçluluk duygula- mış insanlarda daha sık görülmektedir. Cinsel taciz öy-
rını bastırmak ve aile düzeninin bozulmasını önlemek küsü olan kadınlarda daha erken başlangıçlı cinsel ya-
amacıyla durumu yadsıyabilir [15,19]. şam, daha fazla oranda ergenlik çağında gebe kalma,
birden fazla cinsel eş, korunmasız cinsel ilişki ve cinsel
Tanı yolla bulaşan hastalıkların sıklığında artma saptanmış-
tır [23]. Ayrıca, cinsel istismar öyküsü olan çocukların
Çocuk jinekolojik ya da başka bir tıbbi muayeneye daha fazla cinsel saldırıda bulunduğu da bildirilmekte-
getirildiğinde cinsel istismar bir olasılık olarak akla ge- dir [2,18].
tirilmelidir. Cinsel istismara uğramış çocuklar diğer ço-
Tedavi Etyoloji
Cinsel istismar olgularında yoğun bireysel terapiye Duygusal istismar ve ihmalde tek bir nedenden çok,
ek olarak, gerekli görülen bazı durumlarda grup ve aile çocuk, ana baba ve çevrenin etkileri üzerinde durul-
terapisi uygulanmaktadır. maktadır. Bu tür istismarı gerçekleştirenler, çocuğa bi-
Olayın yeni olduğu dönemde çocuğa destek mutla- rinci derecede bakım veren ve bağlanma nesnesi olan
ka gereklidir. Özellikle aile içi istismar vakalarında he- kişilerdir [25]. Annede duygudurum bozukluğu ve mad-
kimle hasta arasındaki ilişki, çocuğun kurduğu ilk sağ- de kötüye kullanımı, çocuğa karşı artmış sözel öfke ve
lıklı ilişki olabilir. azalmış duygusal beslenmeyle ilişkili bulunmuştur [4].
Kaynaklar 16. Yates A. Sexual abuse of children. In: Wiener JM, ed. Text-
book of child adolescent psychiatry. 2nd ed. Washington:
1. Oral R, Can D, Kaplan S, et al. Child abuse in Turkey: an ex- American Psychiatric Press, 1997; 699-709.
perience in overcoming denial and a description of 50 ca- 17. Gorey KM, Leslie DR. The prevalence of child sexual abuse:
ses. Child Abuse Negl 2001; 25:279-90. integrative review adjustment for potential response and
2. Pizarro RA, Billick SB. Current issues in child abuse. Curr measurement biases. Child Abuse Negl 1997; 21:391-8.
Opin Pediatr 1999; 12:665-8. 18. Walrath C, Ybarra M, Holden EW, et al. Children with re-
3. Hedin LW. Physical and sexual abuse against women and ported histories of sexual abuse: utilizing multiple perspec-
children. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:349-55. tives to understand clinical and psychosocial profiles.
4. Kaplan S, Pelcovitz D, Labruna V. Child and adolescent Child Abuse Negl 2003; 27:509-24.
abuse and neglect research: a review of the past 10 years. 19. Canat S. Ergenlerde aile içi cinsel taciz. Çocuk ve Gençlik
Part I: Physical and emotional abuse and neglect. J Am Ruh Sağlığı Dergisi 1994; 1:18-22.
Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1214-22. 20. Fleming J. Childhood sexual abuse: an update. Curr Opin
5. Kaplan S. Physical abuse and neglect. In: Lewis M, ed. Child Obstet Gynecol 1998; 10:383-6.
and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook. 2nd 21. Elliot AJ, Peterson LW. Maternal sexual abuse of male child-
ed. Baltimore, MA: Williams & Wilkins, 1996; 1033-41. ren. When to suspect and how to uncover it. Postgrad Med
6. Arthur HG. Physical abuse of children. In: Wiener JM, ed. 1993; 94:169-72.
Textbook of child adolescent psychiatry. 2nd ed. Washing- 22. Weiss EL, Longhurst JG, Mazure CM. Childhood sexual
ton: American Psychiatric Press, 1997; 687-98. abuse as a risk factor for depression in women: psychosoci-
7. Powers JL, Eckenrode J, Jaklitsch B. Maltreatment among al and neurobiological correlates. Am J Psychiatry 1999;
runaway and homeless youth. Child Abuse Negl 1990; 156:816-28.
14:87-98. 23. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexu-
8. Şahiner ÜM, Yurdakök K, Kavak US ve ark. Tıbbi açıdan ço- al abuse, adolescent sexual behaviors and sexual revictimi-
cuk istismarı. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22:276-85. zation. Child Abuse Negl 1997; 21:789-803.
9. Gökler I. Çocuk istismarı ve ihmali: erken dönem stresin 24. Yalın A, Kerimoğlu E, Erman H. Okul öncesi çocuklarda cin-
nörobiyolojik gelişime etkisi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı sel istismarı önleme programı: ana babaların tutum, görüş
Dergisi 2002; 9:47-57. ve davranışlarının taranması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlı-
10. Kathryn LH, David AW. Child neglect: developmental issu- ğı Dergisi 1995; 2:19-27.
es and outcomes. Child Abuse Negl 2002; 26:679-95. 25. Glaser D. Emotional abuse and neglect (psychological malt-
11. Lewis DO. From abuse to violence: psychophysiological reatment): a conceptual framework. Child Abuse Negl
consequences of maltreatment. J Am Acad Child Adolesc 2002; 26:697-714.
Psychiatry 1992;31: 383-91. 26. Claussen A, Crittenden P. Physical and psychological malt-
12. Livingston R. Sexually and physically abused children. J reatment: relations among types of maltreatment. Child
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 413-5. Abuse Negl 1991; 15:5-18.
13. Tackett KK. The health effects of child abuse: four pathways 27. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, et al. The long-term im-
by which buse can influence health. Child Abuse Negl pact of the physical, emotional, and sexual abuse of child-
2002; 26:715-29. ren: a community study. Child Abuse Negl 1996; 20:7-21.
14. Pelcovitz D, Kaplan S, Goldenberg B, et al. Post-traumatic 28. Unal F. Predisposing factors in childhood masturbation in
stress disorder in physically abused adolescents. J Am Acad Turkey. Eur J Pediatr 2000; 159:338-42.
Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:305-12.
15. Green A. Child sexual abuse and incest. In: Lewis M, ed.
Child and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook.
2nd ed. Baltimore, MA: Williams & Wilkins, 1996; 1041-48.