Sở Y tế: Hà Nội Số lưu trữ: ..............................

Bệnh viện: Đa khoa 16A Hà Đông BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Mã YT ......./......../......../..........

Khoa: Ngoại. Giường........
I. HÀNH CHÍNH:

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................................................................................................................
................................................................................................. Điện thoại số.................................................................
II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
12. Vào viện: ............ giờ........ph ngày...../....../............ 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác
13. Trực tiếp vào:1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị - Vào viện do bệnh này lần thứ
Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr 17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK
15. Vào khoa ......Giờ.....phút...../....../........... - Chuyển đến ..........................................................................
.................................................................................................
16. Chuyển ......Giờ.....phút...../....../........... 18. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................
Khoa ......Giờ.....phút...../....../........... 1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4.Đưa về

......Giờ.....phút...../....../........... 19. Tổng số ngày điều trị.................................

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ........................................................................... 25. Ra viện:
........................................................................................ + Bệnh chính: (tổn thương) . Gãy kín 1/3 giữa 2 xương
S 8 2
21. KKB, Cấp cứu: Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng cẳng chân phải
S 8 2
chân phải (nguyên nhân): .............................................

22. Khi vào khoa điều trị Gãy kín 1/3 giữa 2 xương + Bệnh kèm theo ................................................................
S 8 2
cẳng chân phải ...........................................................................

- Tai biến: - Biến chứng: + Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy kín 1/3
S 8 2
1.Do phẫu thuật 2.Do gây mê 3.Do nhiễm khuẩn 4.Khác giữa 2 xương cẳng chân phải
23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: + Chẩn đoán sau phẫu thuật: Gãy kín 1/3
S 8 2
24. Tổng số lần phẫu thuật giữa 2 xương cẳng chân phải

IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN

26. Kết quả điều trị 28. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph ngày........ tháng ...... năm ..........
1. Khỏi 4. Nặng hơn 1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác
2. Đỡ, giảm 5. Tử vong 1. Trong 24 giờ vào viện 2.Trong 48 giờ vào viện 3.Trong 72 giờ vào viện
3. Không thay đổi 29. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................
27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): ........................................................................................................
1. Lành tính 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh 30. Khám nghiệm tử thi: 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ..........................
................................................................................................
Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa

Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................

A- BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:. Đau chói, bất lực vận động cẳng chân phải...................................................Vào ngày thứ ..........
của bệnh
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v...).
6 giờ trước bệnh nhân bị xe đạp điện tông, tỉnh, thấy đau chói bất lực vận động cẳng chân phải, được cố định nẹp
bột, vào viện..............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt
vv...) Không phát hiện bệnh.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Đặc điểm liên quan bệnh:
TT Ký hiệu Thời gian (tính theo TT Ký hiệu Thời gian (tính theo
tháng) tháng)
01 - Dị ứng (dị nguyên) 04 - Thuốc lá
02 - Ma tuý 05 - Thuốc lào
03 - Rượu bia 06 - Khác
+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v...).
Không phát hiện bệnh................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
III-Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v...)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch ...................... lần/ph
Nhiệt độ.........................0C
Không phù, không sốt Huyết áp ........./....... mmHg
Hạch ngoại vi không sưng đau Nhịp thở................... lần/ph
Cân nặng ..................... .kg
Tuyến giáp không sờ thấy
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
2.Bệnh ngoại khoa:
1/3 giữa cẳng chân phải sưng nề nhiều, căng tức. Ấn đau chói cố định 1/3 giữa xương chày phải
Bất lực vận động cẳng chân, tê bì bắp chân phải
Mạch mu chân ống gót bắt được. Vận động thụ động các ngón chân được
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường giữa đòn phải
Nhịp tim đều l/p, không có tiếng tim bệnh lý
.............................................................................................................................................................................
+ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt
Rì rào phế nang đều 2 phổi, không có tiếng rale bệnh lý
.............................................................................................................................................................................
+ Tiêu hoá:
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Không có điểm đau xuất chiếu trên thành bụng
.............................................................................................................................................................................
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục:
Hai hố thận không căng gồ
Rung thận âm tính, chạm thận âm tính
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
.............................................................................................................................................................................
+ Thần Kinh:
Glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
.............................................................................................................................................................................
+ Cơ- Xương- Khớp:
(Phần khám bệnh lý)
+ Tai- Mũi- Họng: Sơ bộ chưa phát hiện tổn thương
.............................................................................................................................................................................
+ Răng- Hàm- Mặt: Sơ bộ chưa phát hiện tổn thương
.............................................................................................................................................................................
+ Mắt: Sơ bộ chưa phát hiện tổn thương
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Sơ bộ chưa phát hiện tổn thương
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: XN trước mổ
.............................................................................................................................................................................
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân vào viện vì đau chói, bất lực vận động cẳng chân phải sau TNGT giờ thứ 6. Qua khám thấy:
Tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt. Bụng mềm, không khó thở
1/3 giữa cẳng chân phải sưng nề nhiều, căng tức. Ấn đau chói cố định 1/3 giữa 2 xương cẳng chân phải
Bất lực vận động cẳng chân, tê bì bắp chân phải
Mạch mu chân ống gót bắt được. Vận động các ngón chân được
XQ: Gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng chân phải
IV. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị:
+ Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân phải do TNGT G6
+ Bệnh kèm theo (nếu có): ..................................................................................................................................................................
+ Phân biệt: ...............................................................................................................................................................................................
V. Tiên lượng: Trung bình
VI. Hướng điều trị: PT kết xương đinh nội tủy có chốt xương chày. Kháng sinh giảm đau, giảm nề................
.......................................................................................................................................................................................................................
Ngày......tháng..... .năm.......
Bác sỹ làm bệnh án

Họ và tên................................................
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Bệnh nhân vào viện vì đau chói, bất lực vận động cẳng chân
phải sau TNGT giờ thứ 6. Qua khám thấy: Tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt. Bụng mềm, không khó thở
1/3 giữa cẳng chân phải sưng nề nhiều, căng tức. Ấn đau chói cố định 1/3 giữa 2 xương cẳng chân phải
Bất lực vận động cẳng chân, tê bì bắp chân phải Mạch mu chân ống gót bắt được. Vận động các ngón chân
được
2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
XQ: Gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng chân phải Hình tim phổi bình thường
3. Phương pháp điều trị:
Kết xương ĐNT có chốt xương chày. Kháng sinh giảm đau, giảm nề
..............................................................................................................................................................................................................
- Phẫu thuật: X - Thủ thuật
Giờ, ngày Phương pháp phẫu thuật/vô cảm Bác sỹ phẫu thuật Bác sỹ gây mê
13/5/2023 Kết xương ĐNT có chốt xương chày/tê tủy sống Bs Liên Bs Tiến

4. Tình trạng người bệnh ra viện: Ổn định, không sốt, vết mổ khô......................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: Ra viện, cắt chỉ sau mổ 14 ngày. Vận động theo hướng dẫn. Tái
khám sau 2 tháng hoặc ngay khi có bất thường............................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Hồ sơ, phim, ảnh Người giao hồ sơ: Ngày.......tháng.......năm….….

Loại Số tờ Bác sỹ điều trị
- X - quang
- CT Scanner Họ tên..................................
- Siêu âm Người nhận hồ sơ:
- Xét nghiệm
- Khác..........................................
- Toàn bộ hồ sơ Họ tên.................................... Họ tên .......................................