Sở Y tế: ............................................. Số lưu trữ: ..............................

Bệnh viện: ......................................... BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Mã YT ......./......../......../..........

Khoa: .............................Giường........
I. HÀNH CHÍNH: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................
5. Dân tộc: ................................................... 6. Ngoại kiều: ..................................................
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8. Nơi làm việc: .......................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................................................................................................................
................................................................................................. Điện thoại số.................................................................
II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
12. Vào viện: ............ giờ........ph ngày...../....../............ 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác
13. Trực tiếp vào:1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị - Vào viện do bệnh này lần thứ
Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr 17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK
15. Vào khoa ......Giờ.....phút...../....../........... - Chuyển đến ..........................................................................
.................................................................................................
16. Chuyển ......Giờ.....phút...../....../........... 18. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................
Khoa ......Giờ.....phút...../....../........... 1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4.Đưa về

......Giờ.....phút...../....../........... 19. Tổng số ngày điều trị.................................

III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ

20. Nơi chuyển đến: ........................................................................... 25. Ra viện:
........................................................................................ + Bệnh chính: (tổn thương) . Gãy kín 1/3 ngoài xương
S 4 2
21. KKB, Cấp cứu: Gãy kín 1/3 ngoài xương đòn đòn bên phải
S 4 2
bên phải (nguyên nhân): .............................................
22. Khi vào khoa điều trị Gãy kín 1/3 ngoài xương + Bệnh kèm theo ................................................................
S 4 2
đòn bên phải ...........................................................................
- Tai biến: - Biến chứng: + Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy kín 1/3
1.Do phẫu thuật 2.Do gây mê 3.Do nhiễm khuẩn 4.Khác S 4 2
ngoài xương đòn bên phải
23. Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật: + Chẩn đoán sau phẫu thuật: Gãy kín 1/3
24. Tổng số lần phẫu thuật S 4 2
ngoài xương đòn bên phải
IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
26. Kết quả điều trị 28. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph ngày........ tháng ...... năm ..........
1. Khỏi 4. Nặng hơn 1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác
2. Đỡ, giảm 5. Tử vong 1. Trong 24 giờ vào viện 2.Trong 48 giờ vào viện 3.Trong 72 giờ vào viện
3. Không thay đổi 29. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................
27. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): ........................................................................................................
1. Lành tính 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh 30. Khám nghiệm tử thi: 31. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ..........................
................................................................................................

Ngày ....... tháng ...... năm .............

Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa

Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................

A- BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:. Đau chói, bất lực vận động vai phải...................................................Vào ngày thứ .......... của
bệnh
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v...).
Tối 6/5 bệnh nhân ngã đập vai, má bên phải xuống đường, tỉnh, đau chói bất lực vận động vai phải, chưa điều trị
gì, vào viện................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt
vv...) Không phát hiện bệnh.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Đặc điểm liên quan bệnh:
TT Ký hiệu Thời gian (tính theo TT Ký hiệu Thời gian (tính theo
tháng) tháng)
01 - Dị ứng (dị nguyên) 04 - Thuốc lá
02 - Ma tuý 05 - Thuốc lào
03 - Rượu bia 06 - Khác
+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v...).
Không phát hiện bệnh................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
III-Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v...)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch ...................... lần/ph
Nhiệt độ.........................0C
Không phù, không sốt Huyết áp ........./....... mmHg
Hạch ngoại vi không sưng đau Nhịp thở................... lần/ph
Cân nặng ..................... .kg
Tuyến giáp không sờ thấy
........................................................................................................................................
2.Bệnh ngoại khoa:
Vai phải sưng nề. Ấn đau chói cố định 1/3 ngoài xương đòn bên phải
Bất lực vận động vai phải, vận động bàn tay bình thường........................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường giữa đòn phải..........................................................................................
Nhịp tim đều l/p, không có tiếng tim bệnh lý............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
+ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt..................................................................................................................
Rì rào phế nang đều 2 phổi, không có tiếng rale bệnh lý..........................................................................................
...................................................................................................................................................................................
+ Tiêu hoá:
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy..........................................................................................................................
Không có điểm đau xuất chiếu trên thành bụng........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục:
Hai hố thận không căng gồ........................................................................................................................................
Rung thận âm tính, chạm thận âm tính......................................................................................................................
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau..................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
+ Thần Kinh:
Glasgow 15 điểm.......................................................................................................................................................
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
+ Cơ- Xương- Khớp:
(Phần khám bệnh lý)..................................................................................................................................................
+ Tai- Mũi- Họng: Sơ bộ chưa phát hiện tổn thương................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
+ Răng- Hàm- Mặt: ..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
+ Mắt: Sơ bộ chưa phát hiện tổn thương...................................................................................................................
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Sơ bộ chưa phát hiện tổn thương........................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: XN trước mổ.......................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 15 tuổi vào viện vì đau chói, bất lực vận động vai phải sau ngã ngày thứ 2.
Qua khám thấy:..........................................................................................................................................................
Tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt. Bụng mềm, không khó thở..........................................................................................
Vai phải sưng nề. Ấn đau chói cố định 1/3 ngoài xương đòn bên phải...................................................................
Bất lực vận động vai phải, vận động bàn tay bình thường........................................................................................
...................................................................................................................................................................................
IV. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị:
+ Bệnh chính: Gãy kín 1/3 ngoài xương đòn bên phải...............................................................................................................
+ Bệnh kèm theo (nếu có): ..................................................................................................................................................................
+ Phân biệt: ...............................................................................................................................................................................................
V. Tiên lượng: Trung bình.............................................................................................................................................................
VI. Hướng điều trị: Kết xương nẹp vít xương đòn. Kháng sinh giảm đau, giảm nề.................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Ngày......tháng..... .năm.......
Bác sỹ làm bệnh án

Họ và tên................................................
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: Tối 6/5 bệnh nhân ngã đập vai, má bên phải xuống đường, tỉnh, đau chói
bất lực vận động vai phải, chưa điều trị gì, vào viện
Tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt. Bụng mềm, không khó thở
Vai phải sưng nề. Ấn đau chói cố định 1/3 ngoài xương đòn bên phải
Bất lực vận động vai phải, vận động bàn tay bình thường
2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
XQ: Gãy 1/3 ngoài xương đòn bên phải. Hình tim phổi bình thường.................................................................................................
3. Phương pháp điều trị:
Kết xương nẹp vít xương đòn. Kháng sinh giảm đau, giảm nề............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
- Phẫu thuật - Thủ thuật
Giờ, ngày Phương pháp phẫu thuật/vô cảm Bác sỹ phẫu thuật Bác sỹ gây mê
07/5/2023 Kết xương nẹp vít xương đòn/Tê đám rối TK cánh tay PGS Phạm Đăng Ninh Bs Tiến

4. Tình trạng người bệnh ra viện: Ổn định, không sốt, vết mổ khô......................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: Ra viện, cắt chỉ sau mổ 14 ngày. Vận động theo hướng dẫn. Tái
khám sau 2 tháng hoặc ngay khi có bất thường............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

Hồ sơ, phim, ảnh Người giao hồ sơ: Ngày.......tháng.......năm….….

Loại Số tờ Bác sỹ điều trị
- X - quang
- CT Scanner Họ tên..................................
- Siêu âm Người nhận hồ sơ:
- Xét nghiệm
- Khác..........................................
- Toàn bộ hồ sơ Họ tên.................................... Họ tên .......................................