LAMPIRAN D

KEMENTERIAN PELANCONGAN, SENI DAN

BUDAYA MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN PROGRAM PENGALAMAN

HOMESTAY MALAYSIA

GAMBAR

PASPORT

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Penuh (Sila gunakan huruf besar):

MOHD AMMAR BIN SAUTI

2. Alamat Penuh:
LOT 3774, KAMPUNG PANDAN JAYA RHU SEPULUH, 22120, SETIU,

TERENGGANU

3. No. K/P:
890125-11-5141

4. 014- 5119198
No. Tel / Telefon Bimbit :………………………………… putera_ammar89@yahoo.com.my
Email:………………..……….

5. FB page Teratak Cikgu Sauti Penarik

Laman web/FB/IG: ……………………………………………………….........................

6. Status Pemohon dalam Homestay : Aktif / Tidak Aktif

7. Nama Homestay Berdaftar dengan MOTAC : …………………………………………....

Homestay Rhu Sepuluh
* Mohon sertakan salinan sijil pendaftaran peserta Program Homestay.
MAKLUMAT BILIK PENGINAPAN KAMPUNGSTAY

Bil. Jenis Bilik Jumlah Kemudahan Tandas Kemudahan asas

(single/twin sharing/dormitory) Bilangan yang disediakan
katil attached berasingan dalam bilik
(sila nyatakan)
1
Bilik standard 1 katil 1. Penghawa dingin
queen / 2. Kipas siling
2
2 katil 1. penhawa dingin
Homestay 2 bilik
queen / 2. tv
3
Homestay 3 bilik 3 katil 1. penhawa dingin
/
queen 2. tv
3. penapis air
4

10

B. KEMUDAHAN & PERKHIDMATAN YANG DISEDIAKAN DALAM KAMPUNGSTAY :

Kemudahan Sila Tandakan (√ atau X) Catatan

Ruang tamu /
Alat hawa dingin /
Kipas /
TV /
First-aid kit /
Pemadam Api /
WiFi
Dapur /
Petunjuk Arah Kiblat /
Kaunter Pendaftaran Masuk

* Mohon sertakan gambar setiap bilik, kawasan luar, kemudahan dan perkhidmatan yang disediakan oleh Kampungstay.
C. MAKLUMAT MENGENAI HUBUNGAN DENGAN AGENSI PELANCONGAN
Adakah tuan/puan mempunyai hubungan dengan mana-mana agensi pelancongan?
Jika ada, sila nyatakan nama, alamat syarikat tersebut:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

D. TARIKAN/AKTIVITI HOMESTAY YANG DI PAKEJKAN DENGAN KAMPUNGSTAY

TERLIBAT:

Tempat bersejarah Sila Nyatakan:

Tempat rekreasi / Sila Nyatakan: Laman Seri Rhu Sepuluh

Tarikan semulajadi / Sila Nyatakan: Setiu Wetland / Pulau Redang

Acara/Pesta Pelancongan / Sila Nyatakan: Pekan Budaya / Kampung Pelancongan

Negeri / Rumah Botol
Kegiatan Kebudayaan / Sila Nyatakan: Pembuatan Wau / Dikir Barat

Pertubuhan Kebudayaan / Sila Nyatakan: Dikir barat / Silat / keropok lekor

Lain-lain / Sila Nyatakan: Rekreasi Aktiviti di Pulau Redang

E. PENGAKUAN
MOHD AMMAR BIN SAUTI
Saya .............................................................................................................................
890125-11-5141
No. KP………………………………..………………. dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

1. Saya adalah:

a. bebas daripada penyakit berjangkit seperti batuk kering (tuberculosis),

penyakit kusta,AIDS, siplis dan sebagainya.

b. bebas daripada tindakan Mahkamah yang berkaitan dengan jenayah-

jenayah sepertirompakan, mencuri dan sebagainya.

2. Kenyataan yang terkandung di dalam borang permohonan ini dan dokumen-

dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan pendapat
saya.

3. Saya telah membaca serta memahami dan bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat
yang dikenakan seperti yang terkandung di dalam garis panduan ini. Kementerian
Pelancongan, Seni dan Budaya Malaysia berhak untuk membatalkan pendaftaran
saya jika didapati melanggarsyarat-syarat yang dimaksudkan.

Ditandatangani dan dibuat pengakuan oleh saya yang tersebut diatas:

Tandatangan Pemohon No. Kad Pengenalan Tarikh

………………………………… 890125-11-5141
……………………… ………….
MOHD AMMAR BIN SAUTI