I.

Hành chính
1. Họ và tên: TCV
2. Tuổi: 17
3. Giới: nam
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Dân tộc: kinh
6. Địa chỉ: Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc
7. Ngày vào viện: 20h30 ngày 09/05/2024
8. Ngày làm bệnh án: 11/05/2024
II. Chuyên môn
1. Lí do vào viện: đau bụng vùng hố chậu phải
2. Bệnh sử:
a) Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện đau bụng
vùng thượng vị sau lan hố chậu phải, đau âm ỉ, liên tục,
kèm chướng bụng, buồn nôn, nôn ra thức ăn cũ. Ngày
qua bệnh nhân xuất hiện sốt cơn, đau bụng tăng -> vào
viện

Ghi nhân bệnh nhân lúc vào viện

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Không sờ thấy hạch, tuyến giáp không lớn
- Tim đều rõ, phổi thông khí rõ
- Lồng ngực cân đối, không gù vẹo cột sống
- Bụng mềm, gan lách không to
- Ấn đau vùng HCP
- PUTB vùng HCP rõ
- GAS (+)
- Bập bềnh thận (-), Võ hông lưng (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch 75 lần/phút
- HA 101/60 mmHg
- Nhiệt độ: 38 độ C
- Nhịp thở: 20 l/p
CLS đã làm:
- Bạch cầu: 22.93 G/L , NEUT 86,6%
- CRP: 15,52 mg/dL
- SAOB: hố châu phải: ruột thừa đường kính ngang lớn
nhất 16 mm, thành dày, lòng chứa dịch, thâm nhiễm mỡ
xung quanh. Ít dịch quanh đoạn ngọn dày 3mm
Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp ngày thứ 3
BN được mổ nội soi cắt ruột thừa 4h ngày 10/5/2024 ( sau
7 tiếng 30 phút vào viện)
b) Trong mổ
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
- Phương pháp phẫu thuật: Cắt ruột thừa nội soi
- Trình tự phậu thuật:
+ Đặt ba trocar, bơm hơi ổ bụng kiểm tra, ổ bụng có
dịch đục douglas, phúc mạc nhẵn gan không thấy khối
bất thường. Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, viêm hoại
tử phần ngọn được mạc núi lớn bọc lại, dính với thành
bụng trước. Các cơ quan khác chưa thấy bất thường
+ Tiến hành: lấy dịch ổ bụng cấp vi khuẩn, phẫu tích gỡ
dính mạc nối lớn, bộc lộ ruột thừa, đốt mạc treo ruột
thừa bằng bipolar, buộc gốc ruột thừa bằng chỉ số 2, cắt
ruột thừa bằng chỉ số 2, cắt ruột thừa sát gốc, gửi GPB,
lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu douglas, đóng bụng và các
lỗ trocar
Chẩn đoán trong mổ: Viêm ruột thừa hoạt tử
c) Sau mổ
- Bệnh nhân tỉnh sau mổ 1h, huyết động ổn định, trung
tiện sau mổ 6h, đại tiện phân vàng sau 1 ngày
 - Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, bệnh nhân còn đau nhiều
vùng vết mổ khi thay đổi tư thế, tự đi lại được, không
sốt, không nôn, không buồn nôn, ăn uống được
3. Tiền sử: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám hiện tại: ngày thứ 2 sau mổ
a) Khám toàn thân
- Không sốt, vết mổ còn đau, không chảy máu
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to, hạch không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Ngày 11/05/2024:
+ Mạch: 84 lần/ phút
+ Nhiệt: 37°C
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 17 lần/ phút
b) Khám các cơ quan, bộ phận
* Hệ tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, vết mổ còn đau
- Nhu động ruột bình thường, chưa phát hiện tiếng bất thường
- Vết mổ khô, không chảy máu
* Hệ tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều rõ, T1, T2 nghe bình thường, không có tiếng thổi
bất thường
* Hệ hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ
- Gõ vang 2 phế trường, rung thanh bình thường
- Rì rào phế nang bình thường, không nghe ran
* Hệ tiết niệu – sinh dục
- Bệnh nhâu đi nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt
- Không nhìn thấy cầu bàng quang
- Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-)
- Nhấn các điểm niệu quản không đau
* Hệ thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu não, màng não (-), không có dấu hiệu thần kinh khu trú
* Hệ cơ xương khớp:
- Không gù, vẹo cột sống, không lệch trục chi
- Biên độ cử động các khớp bình thường
* Các cơ quan khác: bình thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 17 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. Vào viện ngày
9/5/2024 với lí do đau bụng vùng hố chậu phải. Bệnh diễn biến
3 ngày nay với các hội chứng và triêu chứng sau:
- HCNT: sốt 38 độCBC 22,93 G/L, NEUT 86,6%
- Đau bụng khu trú vùng HCP: âm ỉ, liên tục
- Ấn HCP đau
- PUTB vùng HCP rõ
- SAOB: hố châu phải: ruột thừa đường kính ngang lớn
nhất 16 mm, thành dày, lòng chứa dịch, thâm nhiễm mỡ
xung quanh. Ít dịch quanh đoạn ngọn dày 3mm
BN được chẩn đoán: viêm ruột thừa cấp ngày thứ 3.
Phẫu thuật cấp cứu: tổn thương trong mổ: ruột thừa viêm hoại tử
phần ngọn được phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt ruột thừa.
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, bệnh nhân tỉnh, không sốt, DHST
ổn định, bụng mềm, đã trung tiện được, vết mổ khô.

6. Chẩn đoán: viêm ruột thừa hoạt tử đã phẫu thuật nội soi ổ
bụng cắt ruột thừa ngày T2
7. CLS: tình trạng bệnh nhân ổn định -> không đề xuất CLS
theo dõi sau mổ
8. Điều trị
- Kháng sinh sau mổ:Cephalosporin III + Metronidazole
+ Cụ thể: Cefoperazone + Metronidazole
+ Đường dùng: truyền tĩnh mạch
 + Thời gian điều trị: 3 - 5 ngày sau mổ
- Giảm đau: Paracetamol
+ Đường dùng: Truyền tĩnh mạch
- Vệ sinh, thay băng vết mổ
- Chế độ ăn: cháo đủ dinh dưỡng
- Hướng dẫn bệnh nhân vận động nhẹ, tránh nằm lâu
9. Tiên lượng
Tiên lượng tốt
10. Tư vấn giao dục sức khỏe
- Giải thích lại về tình trạng bệnh cũng như các kế hoạch
điều trị tiếp theo cho bệnh nhân: tình tạng ổn định sau mổ
VRT
- Hướng dẫn chế độ sinh hoạt: ăn đủ dinh dưỡng, ăn đồ
mềm trước, nên chia nhỏ nhiều bữa trong ngày, uống đủ
nước. Vận động nhẹ tại giường và đi lại, tránh năm lâu.
Giữ vệ sinh vị trí mổ. Giữ vệ sinh cá nhân tránh NKBV.