ப வ எ 5

Form No. 5

தமி நா அர
GOVERNMENT OF TAMIL NADU

ெபா காதார ம ேநா த ம ைற

DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH AND PREVENTIVE MEDICINE
ெகா கராய ேப ைட ஆர ப காதார நிைலய
KOKKARAYANPETTAI PRIMARY HEALTH CENTRE

பிற சா றித / BIRTH CERTIFICATE

(பிற ம இற பதி ச ட , 1969 பிாி 12/17 ம தமி நா பிற இற பதி விதிக 2000 விதி எ . 8/13 இ
கீ வழ க ப கிற .)

(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE
TAMIL NADU REGISTRATION OF BIRTH AND DEATH RULES 2000.)

கீ க ட தகவ இ தியா, தமி நா மாநில , நாம க மாவ ட , மாரபாைளய வ ட , ெகா கராய ேப ைட ஆர ப

காதார நிைலய ேச த அச பிற பதிேவ எ க ப டைவ என சா அளி க ப கிற .
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE
REGISTER FOR KOKKARAYANPETTAI PRIMARY HEALTH CENTRE OF KOMARAPALAYAM TALUK OF NAMAKKAL DISTRICT
OF TAMIL NADU STATE, INDIA.

NAME / ெபய : SEX / பா ன : MALE / ஆ

M.SRIRAM / ேமா. ரா

PLACE OF BIRTH / பிற த இட :

KOKKARAYANPETTAI PHC, EAST KOKKARAYANPETTAI
DATE OF BIRTH / பிற த ேததி : 10/09/2023
TEN - SEPTEMBER - TWO THOUSAND TWENTY THREE ெகா கராய ேப ைட அ.ஆ. .நி, கிழ
ெகா கராய ேப ைட

NAME OF MOTHER / தாயி ெபய : NAME OF FATHER / த ைதயி ெபய :

KIRUTHIKA / கி திகா MOHANASUNDARAM / ேமாகன தர

MOTHER'S UID NUMBER / தாயி ஆதா எ FATHER'S UID NUMBER / த ைதயி ஆதா எ :

ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF BIRTH OF THE CHILD / PERMANENT ADDRESS OF PARENTS /
ழ ைத பிற பி ேபா ெப ேறாாி கவாி : ெப ேறாாி நிர தர கவாி :
597, SPB COLONY, SPB COLONY, KOMARAPALAYAM, NAMAKKAL, 597, SPB COLONY, SPB COLONY, KOMARAPALAYAM,
TAMIL NADU - 638008 NAMAKKAL, TAMIL NADU - 638008

597, SPB காலனி , மாரபாைளய , நாம க , தமி நா - 638008 597, SPB காலனி, மாரபாைளய , நாம க , தமி நா -
638008

DATE OF REGISTRATION / பதி ெச த ேததி : 11/09/2023

REGISTRATION NUMBER / பதி எ :

B-2023:33-6069-000027
REMARKS (IF ANY) / றி :
DATE OF ISSUE / வழ கிய நா
Signature Not Verified
Digitally Signed by Ravi
Date: 02-Jan-2024 (14:27:25)
: 02/01/2024

ISSUING AUTHORITY / சா றித அளி பவ

REGISTRAR (BIRTH & DEATH)

பதிவாள (பிற & இற )
KOKKARAYANPETTAI PRIMARY HEALTH CENTRE
"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE” ெகா கராய ேப ைட ஆர ப காதார நிைலய
" THE GOVT.OF INDIA VIDE CIRCULAR NO.1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES.”
" THE REGISTRATION NUMBER IS UNIQUE TO EACH EVENT."

" பிற ம இற பதி ெச வைத உ தி ெச / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH”
B14541865/2024